在临床呆久了，时不时就听患者家属控诉医院：“ 她几天前还好好的！怎么到了你们医院几个小时就进ICU了？你们是怎么看病的！！”
哎呀亲，你息怒啊，临床上这种进展神速，一顿饭的功夫就命悬一线的事情经常发生啊，今天Dr.Why给大家分享的就是这样一个凶险的病历。
——病历
患者是一位18岁的年轻妈妈，生完孩子10周后出现症状。开始其实也没啥特殊的，就有诸如流涕、喘息、咳嗽等非特异性表现。但是随后患者开始出现明显的黄疸、恶心、呕吐等症状，症状进展快速，于是急诊入院。实验室检查提示肝酶和胆红素明显升高、凝血功能检查，超声提示肝实质异常，到这里各位医生朋友可以轻易地诊断出患者出现了进展急速的肝衰竭，这真是让人把心提到了嗓子眼儿啊。判断肝衰竭容易，但背后的嫌疑犯究竟是谁？不判断出这一点，就难以迅速对症治疗。
一号嫌疑犯：药物性肝病
首先跑入Dr.Why大脑的就是药物性肝病，毕竟这种疾病在成年肝病患者中比例可达11%，而且既往有队列研究显示，女性的药物性肝病更为多见[2]。但是证据呢？患者自诉既往只使用过舒喘灵，没有服用非处方药、膳食补充剂、更没有乱吃中草药。唯一值得怀疑的是，在本次起病过程中，患者服用了3天的阿奇霉素和异丙嗪-右美沙芬。我们知道阿奇霉素是导致药物性肝病的常见诱因，且患者存在发热、白细胞计数升高等药物性肝病的典型症状，但问题是：3天的服药时间与药物性肝病一般在服药后1-3周起病的特点明显不符啊！没有证据怎么办？只能继续审二号嫌疑犯了。
二号嫌疑犯：妊娠相关原因
我们知道妊娠期间和妊娠后早期，女性正常情况下也会出现肝功能相关指标的变化，所以会不会是妊娠导致的呢？但是再仔细看：这名患者的胆红素、AST和凝血功能指标异常已明显超出正常妊娠的变化范围。那会不会和妊娠高血压有关系呢？证据不支持！患者发病距离分娩已有10周，已经脱离了妊娠期高血压的影响期（2-6周）。难道是HELLP综合征？不能啊，检查显示，患者血常规未提示血小板减少（175x10^9/L）。看来这个嫌疑犯也要pass了，下一个！
三号嫌疑犯：缺血性肝损伤
大家肯定注意到了，患者首次急诊入院时，血压仅为82/56mmHg，所以会不会是肝血流量不足导致的肝损伤呢？而且妊娠期间和产后的阻塞性肝损伤还需考虑布加综合征，有报道称发病率可达6.8%[3]。那我们看证据是否支持，超声拿来一看：超声检查提示肝脏血流正常。好吧，又扑空了，下一个！
四号嫌疑犯：病毒性肝炎
那会不会是病毒性肝炎呢？毕竟患者家族史中，“祖母有不确定的肝病”，且患者为东南亚裔美国人，来自乙肝的重度流行区。有戏啊！但是再看，患者近期无回乡旅行史，且妊娠相关检查也未查出乙肝阳性。而且从发病症状考虑，患者缺乏病毒感染导致的重型肝炎常见的肝性脑病、腹水表现，同时ALT正常、AST升高也与病毒感染不符。哎呀，不是，头大了，那究竟是什么呢？
五号嫌疑犯：自身免疫性肝病
到这一步，Dr.Why不得不考虑自身免疫性肝病了，因为这类疾病是女性肝衰竭患者必须排除的诊断之一，而且患者以咳嗽、乏力等非特异性症状起病，符合自免肝特征。看起来很ok啊，但是仍然有两点明显不符！第一是起病年龄，该病好发于30-40岁，而患者仅为18岁；第二，患者缺乏肝外的自身免疫异常表现，如关节炎、皮疹，并发的其他自身免疫病等。咋整，好像就剩最后一位嫌疑犯了。
六号嫌疑犯：肝豆状核变性
这最后一位嫌疑犯，还得追溯追溯患者的家谱，毕竟患者有一位“不明原因肝病”的祖母。如果从遗传原因考虑的话，肝豆状核变性应该是最优先被想到的疾病，但该病的肝脏表现较为多样，如果没有进行血铜含量检查，与其他肝病区分并不容易，且这名患者缺乏神经症状和K-F环两大标志性表现，第一时间确实较难想到。
进行基因检测，查证肝豆状核变性的ATP7B基因存在突变是诊断肝豆状核变性的最权威手段，但如果临床上等不及基因检测，需要快速确诊，那么可以参考下面这招。2008年Korman等人提出，采用碱性磷酸酶（ALK）/总胆红素和AST/ALT两项比值，可以迅速对急性肝衰竭患者进行排查：若ALK/总胆红素比值小于4，且AST/ALT大于2.2，则诊断肝豆状核变性的特异性和敏感性为100%，而本次的患者就符合这两项标准（ALK为14.9U/L）[4]，因此基本可以临床确诊，但这一标准知晓度仍然有限。
这里不得不佩服一下麻省总医院团队的随机应变和见多识广，因为患者严格来说并不符合肝豆状核变性过往的诊断标准：1.有肝损害、肾损害、神经精神症状等临床表现；2.肉眼或裂隙灯证实有角膜K-F环；3.血清铜蓝蛋白（CP）<200mg/L及24小时尿铜>100μg；4.查出ATP7B基因纯合突变或两种杂合突变，符合1+2+3或1+4可确诊。
最终临床诊断：
肝豆状核变性导致的暴发性肝衰竭
临床诊疗经过：
由于肝豆状核变性导致的暴发性肝衰竭十分凶险，死亡率高，这名患者被立即送入了ICU，诊疗团队迅速开始寻找移植肝源。住院第2-4天进行的检查显示，患者血铜水平正常，但铜蓝蛋白仅为0.08g/L，24小时尿铜为1419μg（正常低于100μg），这两项指标支持了医生们肝豆状核变性的最初判断。
患者病情进展迅速，凝血功能降低、血氨显著升高，开始出现肝性脑病症状，神志逐渐不清。幸运的是，供肝者迅速被找到了，肝移植手术也非常成功。别看这两句轻描淡写，在北美器官共享联合网络UNOS中，只有预期寿命不足7天的患者才属于分配器官最优先的1A级，而肝豆状核变性导致的急性肝衰竭是唯一被列入1A级的肝病病因，由此可见迅速确诊肝豆状核变性的必要性。等基因检测？恐怕检测结果回来，就该给患者做尸检了……患者此后除发生数次移植物抗宿主反应外，整体恢复良好。
参考资料：
1. Olson K R, Davarpanah A H, Schaefer E A, et al. Case 2-2017: An 18-Year-Old Woman with Acute Liver Failure[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 376(3): 268-278.
2. Chalasani N, Bonkovsky H L, Fontana R, et al. Features and outcomes of 899 patients with drug-induced liver injury: the DILIN prospective study[J]. Gastroenterology, 2015, 148(7): 1340-1352. e7.
3. Ren W, Li X, Jia J, et al. Prevalence of Budd-Chiari syndrome during pregnancy or puerperium: a systematic review and meta-analysis[J]. Gastroenterology Research and Practice, 2015, 2015.
4. Korman J D, Volenberg I, Balko J, et al. Screening for Wilson disease in acute liver failure: a comparison of currently available diagnostic tests[J]. Hepatology, 2008, 48(4): 1167-1174.
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