在补体抑制剂时代，阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）患者的异基因造血干细胞移植（HSCT）治疗尚未得到研究，且现有数据显示其生存率低于70%（Peffault de Latour等人）。在此，我们描述了由重型再生障碍性贫血工作组（SAAWP）开展的一项回顾性研究，该研究调查了2011年至2020年间接受HSCT的PNH患者的治疗结果。

方法 

对EBMT各中心进行的所有连续性首次PNH患者的HSCT进行了回顾性分析评估。数据来源于EBMT注册登记系统“Promise”（专门针对PNH诊断进行检索），其中包含了基础疾病、HSCT操作流程以及治疗结果的详细信息，包括植入情况、移植物失败、急慢性移植物抗宿主病（GVHD）、总生存期（OS）、无事件生存期（EFS；事件包括：原发性和继发性移植物失败、二次移植、复发和死亡）以及无移植物抗宿主病/无复发生存期（GRFS；事件包括：Ⅲ-Ⅳ级急性移植物抗宿主病、广泛性慢性移植物抗宿主病、复发、移植物失败（任何情况）/未植入以及死亡）。死亡是植入、移植物失败和GVHD的竞争事件。

结果 

2011-2020年间，共有240例PNH患者在125个EBMT移植中心接受了HSCT，两个五年期间患者数量略有不均衡（60% vs 40%）。接受HSCT时的中位年龄为26.4岁（IQR，18.6至37.2岁）。从诊断到接受异基因HSCT的中位时间为10.3个月（IQR，4.8至34.7个月）。中位随访时间为2.9年。患者的供者来源包括人类白细胞抗原（HLA）相匹配的同胞（MSD；46.7%）、匹配的无关供者（MUD；37.1%）、不匹配的无关供者（MMUD；12.9%）或不匹配的单倍体相合供者（Haplo；3.3%）。干细胞来源方面，52.9%为外周血（PB），45.8%为骨髓（BM）；76.6%的患者接受了减低强度预处理（RIC）方案，23.4%接受了清髓性预处理（MAC）方案。移植物抗宿主病的预防措施基于单独使用钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI；23.7%），或联合免疫血清疗法（抗胸腺细胞球蛋白，67.8%；阿仑单抗，3.4%）或联合移植后环磷酰胺（5.1%）。中性粒细胞在第28天的累计植入率为87%（中位时间18天（16-19天）），血小板在第60天的累计植入率为85%（中位时间22天（18-24天））。3年总生存率为79%，感染和GVHD是主要死因。值得注意的是，供者类型和患者年龄与生存率相关，MSD供者的3年总生存率估计值为86%，MUD供者为78%，MMUD供者为62%（p=0.003）。年龄小于20岁的患者3年总生存率为83%，20-40岁为82%，大于40岁为67%（p=0.047）。诊断与移植间隔时间（大于1年）也与总生存率相关（大于1年时为73%，小于1年时为84%；p=0.036），而预处理方案、合并症指数（HCT-CI）、干细胞来源以及GVHD预防措施（CNI vs 免疫血清疗法）则与之无关。

Ⅱ-Ⅳ级急性GVHD的发生率为14%（MSD为12%；MUD为10%；MMUD为28%；p=0.046），慢性GVHD发生率为13%（MSD为15%；MUD为5%；MMUD为25%；p=0.06）。因此，3年GRFS为66%，受供者类型（MSD为74%；MUD为65%；MMUD为46%；p=0.025）以及诊断与移植间隔时间（大于1年时为57%，小于1年时为73%；p=0.02）的影响。原发性（30天）和继发性（3年）移植物失败率分别为8%和6%。供者类型影响原发性移植物（MSD为2%；MUD为14%，MMUD为3%；p<0.001），但不影响继发性移植物失败，而干细胞来源仅影响继发性移植物失败（BM为10%，PB为3%；p=0.008）。

3年无事件生存期为69%。在此，供者类型（MSD为80%，MUD为65%，MMUD为54%；p=0.006）以及诊断与移植间隔时间（大于1年时为61%，小于1年时为76%；p=0.015）影响无事件生存期；预处理方案、患者年龄、HCT-CI、干细胞来源以及GVHD预防措施则无影响。

在8例接受单倍体相合供者移植的患者中，4例出现移植物失败（1例死亡，2例通过二次HSCT挽救），2/8例发生急性GVHD，1/7例发生慢性GVHD（1例致命），3/8例存活且无GVHD和复发。

结论 

在过去十年中，接受异基因HSCT的PNH患者的治疗结果有了显著改善，HLA相同供者（包括亲属和非亲属）的OS率有所提高，尤其是在年轻患者中；RIC方案与MAC方案效果相当。补体抑制剂仍然是溶血性PNH患者的标准治疗方法，然而，在无法获得补体抑制剂或特定临床情况下，异基因HSCT可被视为一种替代选择。

02 Pozelimab联合Cemdisiran与Ravulizumab在刚开始使用补体抑制剂的阵发性睡眠性血红蛋白尿患者中的疗效和安全性

背景

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种极为罕见的、获得性的、危及生命的疾病，其特征为溶血以及血栓形成风险增加，且常伴有骨髓功能不全。标准治疗包括C5抑制剂，以慢性静脉（IV）输注的方式给药。Pozelimab与cemdisiran的联合用药（combo）在一次静脉负荷剂量后采用皮下（SC）给药，是一种新方法，目前正在研究它是否能实现对末端补体的完全、持久抑制。Pozelimab是一种正在研究的单克隆抗体，能与C5结合并抑制C5的活化，而cemdisiran是一种可降低循环中C5水平的沉默RNA。在此，我们展示了一项为期26周的3期、开放标签、阳性对照试验（NCT05133531）的探索性研究结果，以及一项后续开放标签扩展（OLE）研究（NCT05744921）的中期结果。

 目的/方法

在主要试验中，初治的PNH患者按1:1比例随机分组（combo组 vs ravulizumab[ravu]组）。combo组患者每4周（Q4W）接受一次SC治疗。从第2周起，根据标签每8周静脉注射一次ravu。两组均在第1天给予初始静脉负荷剂量。主要疗效终点是通过乳酸脱氢酶（LDH）评估的血管内溶血的变化。

所有参加108周OLE研究的患者均接受combo SC Q4W。进入OLE研究的ravu组患者在主要试验完成后的8周内过渡到联合治疗方案。最后一剂ravu在OLE研究开始前8周给予。

结果

48名患者被随机分组（combo组n=25，ravu组n=23）。combo组患者的平均基线LDH为正常上限（ULN）的6.5倍，ravu组患者为ULN的6.1倍。在第26周时，combo组患者的平均LDH为ULN的0.8倍，ravu组患者为ULN的1.2倍。从第8周-第26周，combo组88%的患者在每次随访时LDH均维持在≤1.5×ULN，而ravu组为74%。在每次基线后随访中，combo组LDH≤1.5×ULN的患者百分比在96%-100%之间，而ravu组为65%-87%。同样，combo组LDH≤1×ULN的患者百分比在67%-96%之间，而ravu组为35%-74%。ravu组23名患者中有5名、combo组25名患者中有1名未能实现有效的LDH控制。避免输血的定义是根据基线后血红蛋白值无需输注红细胞。两组中达到避免输血标准的患者数量相近（combo组14名，ravu组15名）。在主要研究中，每组各有1名患者出现突破性溶血。19名患者在OLE研究中从ravu组转为combo组（数据截至2024年2月15日），其中68%的患者基线时LDH≤1.5×ULN。转为combo组后，每次随访时>90%的患者LDH≤1.5×ULN。在主要试验中ravu组5名未实现有效LDH控制的患者中有4名（80%）在采用联合方案后实现了控制。

在主要试验中，combo组84%的患者和ravu组87%的患者出现治疗期间不良事件（TEAE）；最常见的是头痛（combo组7名患者[28%]，ravu组4名患者[17%]）。combo组有2名患者（8%）出现严重不良事件（SAE）：1名患者因创伤后蜂窝织炎，经治疗后痊愈；另1名患者在首次联合用药后1周内、尚未实现LDH控制时出现发热、癫痫发作和溶血危象，经治疗后好转；在研究的第130天，该患者因败血症和弥散性血管内凝血出现致命的SAE。ravu组患者未报告有SAE。

在OLE研究中，13名（68.4%）患者出现TEAE，最常见的是注射部位反应（3名患者，15.8%）。3名（15.8%）患者出现SAE（1名患者发热；1名患者泌尿系统感染且跌倒；1名患者因感染和肺炎克雷伯菌继发急性溶血；所有患者经治疗后均康复）。没有患者因不良事件而停用联合方案。未出现因大型药物-靶标-药物（DTD）免疫复合物导致的3型超敏反应TEAE，也未出现致命的TEAE。

结论

Pozelimab和cemdisiran的联合用药可有效控制LDH，相较于ravu，更多患者实现了有效的LDH控制。其安全性总体上与其他已获批的C5抑制剂一致。在给予不同的C5抗体之前使用cemdisiran降低C5的潜在过渡方案似乎能有效减轻DTD反应。研究结果支持将pozelimab和cemdisiran的联合用药用于治疗PNH和其他补体介导的疾病。