研究创新性说明
研究方案的创新性
阿那白滞素治疗继发性HLH的疗效已在病例报告和小样本研究中有所报道，主要涉及的是儿科患者的应用，且尚缺少与其他疗法的比较。为此本研究专门评估了多种潜在疗法对继发性HLH成人患者的有效性和持久性。
临床实践的意义
本研究的结果表明，以依托泊苷为基础的HLH94方案与HDS联合应用，比单独HDS具有更高的治疗反应率，但疗效持久性、无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）无明显改善。
最有潜力的疗法是阿那白滞素+HDS的联合方案，不但达到较高的治疗反应率，且治疗1年后无复发。阿那白滞素+HDS的联合方案有望成为继发性HLH成人患者的可行治疗选择，尤其是那些对依托泊苷方案耐受性差、死亡风险高的患者。
研究方法概述
研究者通过医疗记录回顾和筛查了2011.1-2020.11期间医院接诊的≥18 岁且被诊断为继发性HLH的患者。他们需符合HLH-2004诊断标准，排除有HLH家族病史、有原发性HLH基因病变的患者。比较了4种治疗方案下患者的临床结局：（1）HDS，指以每天至少5 mg/m2为起始剂量的地塞米松治疗；（2）阿那白滞素+HDS的联合方案；（3）HLH94方案；（4）仅支持性护理。
主要研究终点为第30天的累积治疗反应率 ，其中治疗无反应的死亡被视为竞争风险事件。次要终点包括PFS、OS和复发地累积发生率。所有事件结局的统计皆从起始治疗至事件的发生。那些在最后一次评估日期存活且没有发生任何事件的患者也将重点评估辨明治疗关联。如果患者中途变换了疗法，则根据变换前的最近一次评估，记录OS。治疗反应的判定原则为, 除发烧外，≥2项HLH诊断要素获得改善。包括三种情况：至少连续2天体温控制在<37.5℃，即无发烧；神经症状的消退；超声检测显示脾脏尺寸正常。治疗改善程度达50%还需满足铁蛋白、纤维蛋白原、甘油三酯、中性粒细胞绝对计数、血小板、血红蛋白等实验室指标要求。2项以上HLH诊断要素恶化或在无明确病理原因的情况下出现发烧则视为HLH复发。对于治疗中断、失访或死亡患者，记录最近一次临床评估信息。
研究结果
患者入组与基线特征
最终纳入分析的是30例患者（图1），确诊继发性HLH的平均年龄为45岁（范围18-78岁），男性占比46.7%。作为更高级别护理的转移中心，50%的患者（n=15）在由外部入院时存在约2种终端器官功能障碍，且他们大部分需入ICU开始治疗。在整个队列中，66.7%的患者在ICU接受治疗，30%的患者至少存在3种器官（中枢神经系统、肾脏和呼吸系统）功能障碍，其中36.7%的患者存在神经功能异常。
33.3%患者的继发性HLH发病与肿瘤相关，其次是感染（26.7%）和自身免疫性疾病（26.7%），13.3%的患者诱因不明。在初始治疗下，HLH94和HDS组各有1例患者治疗无反应，随即转换至阿那白滞素+HDS联合治疗。1例患者在HDS下达到病情控制，随着感染消退转换至HLH94方案。
图1. 患者分组与治疗方案
阿那白滞素+HDS治疗组，5例患者的用药剂量为100 mg/天，1例患者为
50 mg/天，患者接受治疗的中位值天数为12天（范围5-59天）。HLH94方案组依托泊苷给药剂量150 mg/m2，一周2次，持续2周，随后调整为150 mg/m2，一周1次，持续6周，之后为隔周一次150 mg/m2。该组另有2例患者以75 mg/m2为起始剂量。30例患者中无一例接受干细胞移植治疗。
疗效比较
30天时整个队列的治疗反应率为52.4%（95% CI, 33.4%–68.3%）。相比单独HDS治疗，HLH94治疗组的反应率提高近一倍（60% vs. 36.4%），但阿那白滞素+HDS方案的治疗反应率更高，达83.3%。三个方案组的首次确认治疗反应时间分别为11天、10天和4天，以阿那白滞素+HDS方案最快。在17例有治疗反应的患者中，1年时HLH的累积复发率为28.2% (95% CI, 8.7%–52%)，以HLH94组高于HDS组 (50% vs. 33.3%) 。阿那白滞素+HDS联合方案组则无1例复发。
对12例存活者的随访中位数为34.9个月。治疗满一年时，整个队列的PFS为34.8% (95% CI, 18.9%–51.2%)；阿那白滞素+HDS、HLH94、HDS和支持性护理组患者对应的PFS分别为63.6%、30%、28.6%和23.1%，（图2）相比支持性护理组的疾病进展风险HR分别为0.33、0.79 和0.71。
图2. 不同方案治疗一年时的PFS
治疗一年时，（图3）阿那白滞素+HDS组患者的OS高于HLH94组（77.8% vs. 33.3%; HR, 0.29; p =0.25），但未达到显著差异，推测可能是因为纳入OS分析的患者样本数量太少。HDS组与HLH94组的OS比较接近，为29.4%；支持性护理组最低，为23.1%。未满一年时，共有18例（60%）患者死亡，其中14例（77.8%）死于治疗开始一个月内。最常见的死亡原因为多器官衰竭 (n = 9) 、呼吸衰竭(n =7)，脑死亡和急性胃肠道出血导致的死亡各1例。
图3. 不同方案治疗一年时的OS
研究讨论
地塞米松为长效制剂，它有更加强化的抗炎效用，因此被纳入多种HLH治疗方案。在HLH94方案中，地塞米松作为依托泊苷的增效剂，提高对活化T细胞和免疫系统活跃性的抑制作用。依托泊苷是HLH治疗方案的关键药物。然而，依托泊苷的细胞毒性作用可能会对存在HLH相关细胞减少或恶性病因的患者，尤其是骨髓增生异常综合征或急性髓系白血病等造血功能受损的患者提出挑战。此外，由于HLH94方案的依托泊苷高暴露，继发性恶性肿瘤的风险增加，亟需找到依托泊苷的替代药物。本研究中患者对HLH94方案的治疗反应率达50%，但不久之后，他们都因活动性疾病死亡。
阿那白滞素是治疗风湿病和自身免疫性疾病的药物，目前国内没有上市，其对IL-1的直接抑制作用非常符合HLH的治疗需求，因而被视为HLH潜在疗法。对处于妊娠期的HLH患者，阿那白滞素相比依托泊苷方案更安全。2019年国际组织细胞协会成人HLH工作组制定了成人HLH的诊治指南，其中提及对激素治疗应答不充分的巨噬细胞活化综合征（MAS‑HLH）患者可考虑加用阿那白滞素。clinicaltrials.gov官网显示，由美国阿拉巴马伯明翰大学支持开展的一项随机化、双盲的1期临床试验（NCT02780583）将于今年下半年完成，其在不限年龄的40例MAS‑HLH（属于继发性HLH）患者中，以安慰剂为对照评估阿那白滞素治疗72 h时患者的感染与死亡，及2年内患者应用激素或化疗的情况。
本项研究证明继发性HLH成人患者对阿那白滞素+HDS方案的耐受性好，可长久保持疗效，在实现治疗反应的患者中，历经一年仍无复发病例，在本研究纳入的四种治疗方案中，是一年OS最高的疗法。对于这样一种有希望的疗法，期待未来得到前瞻性研究的验证。
参考文献：
1.Lee BJ, et al. Anakinra versus etoposide-based therapy added to high-dose steroids for the treatment of secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis. Eur J Haematol. 2023 Sep;111(3):477-484.
2.La Rosée P, et al. Recommendations for the management of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Blood. 2019 Jun 6;133(23):2465-2477.
