家族性高胆固醇血症（Familial Hypercholesterolemia，FH）是一种常染色体显性遗传病，除极高的血胆固醇水平外，患者的典型临床表现还有皮肤肌腱黄色瘤、角膜弓和早发冠心病，由于此病发病率较低，所以临床并不常见，但一旦确诊为重症家族性高胆固醇血症，患者往往在青春期就可表现为心梗，若不及时救治后果不堪设想。

2014年，刚刚步入研究生学习阶段的我，在导师的带领下，我第一次接触到了重症FH患者，他们有的年仅五六岁，有的正值青春绽放的年龄，然而若是想到他们不得不按时吃着大把大把的降脂药，小心翼翼的保护着早已脆弱不堪的心脏及大血管，却还是对着居高不降的血脂化验结果和日益进展的心血管病变无能为力，你是否还能将他们与那个年龄段的无忧无虑和欢声笑语联系在一起？他们甚至都不能像正常孩子那样肆意奔跑跳跃，像正常孩子那般无忧无虑的生活……然而这一切均是脂代谢严重紊乱造成的恶果。

犹记得2014年夏末前来就诊的小妹，年仅21岁，大学刚毕业，美好的生活才刚刚拉开序幕，但隐藏自身体的病痛却频频抗议。

因为一直没有接受积极的降脂治疗，尽管孩童时期因为身体上的黄色瘤，父母也曾带其四处求医，但因为基层大夫对此病的认识太过不及，每次不痛不痒的诊断结果使得一家人茫然失措……

最终，此次前来，该患者被我们确诊为冠心病三支病变，颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉到处长满了斑块，这一结果是我们与患者本人及家属都是极其不愿看到的。

现在回想来，小妹身材清瘦，面容姣好，谈笑自如，表面上看起来与常人似乎并无半分区别。若是没有注意到她长袖下遮掩的大黄瘤，根本就不能将她与家族性高胆固醇血症联系起来。

故事讲到这里，下面将由我带领大家就家族性高胆固醇血症患者的几个关键词展开叙述。

1. 什么是黄色瘤

什么是黄色瘤？顾名思义，黄色瘤一般呈黄色，大多可触及肿块，位于皮肤表面或肌腱处，主要由胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯、磷脂和大量充满脂质的泡沫巨噬细胞组成。

皮肤黄色瘤部位一般在臀、肘、手指间及髌前区域。肌腱黄色瘤一般集中在跟腱和手指伸肌腱处。

目前关于黄色瘤的成因尚不十分清楚，近代医学研究发现可能由于血液中胆固醇水平持续较高，多余的胆固醇在血运丰富质地柔软的皮肤组织沉积所致，并且可随着年龄增长日渐增大。图1分别展示了重症FH患者在儿童期及成年期皮肤黄色瘤的形态。

2.FH患者主要临床特征

血清胆固醇水平奇高

FH患者的胆固醇水平奇高，但究竟高到什么程度呢？FH患者尤其是重症FH患者，这些患者往往比较不幸，不幸遗传了两个分别来自父亲和母亲的缺陷基因，导致肝脏细胞表面LDLR受体功能缺陷，血浆胆固醇清除受阻，然而究竟高到多么离谱，一张化验单便可一目了然，如图所示的化验单显示，患儿年仅2岁，总胆固醇高达24.65mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇水平14.80mmol/L（图2）。

图2

3. 胆固醇生理功能的两面性

然而胆固醇真的那么十恶不赦吗？答案是否定的。我们每个人维持组织细胞的正常生理功能，胆固醇是不可缺少的重要物质，它不仅参与形成细胞膜，而且是合成胆汁酸，维生素D以及甾体激素的原料。

人体血清中总胆固醇浓度一般为3.1~5.6之间，低密度脂蛋白胆固醇浓度一般在3.2以下均属正常，然而今天我们介绍的这个病种，总胆固醇浓度可高达20mmol/L左右。

胆固醇过高就会导致血管沉积大量胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇，引起血管炎症反应，导致血管内壁发生动脉粥样硬化，如果发生在心脏大血管，则会严重危机患者生命和生存质量（图3，展示了血管动脉粥样硬化斑块形态）。

图3

4. 皮肤黄色瘤-FH患者的典型“记号”

前面提到FH患者的一个显著表型就是：皮肤肌腱黄色瘤，而且瘤体往往较大，部位一般在臀、腹股沟、肘膝关节处，如不加以干预会随年龄逐渐增大（如上面图1所示）。

这个表型可以说是重症FH患者最显著、最普遍的“记号”，当然这个“记号”虽然影响外观审美，但也不致命，最致命的莫过于心脏供血血管也长了“黄瘤”，这里的黄瘤指的是动脉粥样硬化性斑块，也是重症FH患者最大的一块“心病”。目前，心肌核素灌注检查是诊断心肌缺血的唯一“金标准”。

最后，我一直再提“重症FH患者”，那何为重症FH患者呢？

也就是说，传统以来我们认为患者遗传了分别来自爸爸、妈妈的缺陷基因会导致纯和表型（生物学上有纯合子和杂合子之分），纯合子往往会被认为是最重的，也是血脂水平最高的，但临床工作中发现即便杂合子也可表现出纯合子般高的血脂，纯合子FH也可表现出杂合子水平般的血脂，所以拿临床表型来定义的重症FH及非重症FH则省去了很多麻烦，也逐渐被临床工作者接受，关于”重症FH“的定义及最新概念我们将在另一篇文章中展开。

值得一提的是：由于重症FH患者的皮肤黄色瘤，所以我们希望广大的皮肤科医生，若是见到因皮肤肌腱黄色瘤来就诊的患者，不防给他化验一下血脂。

5. FH患者的治疗现状及希望

FH患者吃降脂药就可以避免得冠心病而英年早逝的命运吗？

理论上讲，只要胆固醇降到一定程度，尤其是低密度脂蛋白胆固醇水平降到3以下（指南要求2.6mmol/L），患者就与正常人无异了，但不幸的是，我们临床中发现绝大多数的重症FH患者，吃上大剂量他汀，再加上胆固醇吸收抑制剂依折麦布，再加上抗氧化降血脂的普罗补考等等，血脂降幅也只有30-40%，根本达不到临床标准。

所以我们也借此呼吁欧美市场已成功进行临床试验的有效药物，如PCSK9抑制剂能尽快对中国重症FH患者开展临床试验，争取让这一部分患者能有药可医，看到生存的希望！

作者：陈盼盼王伟王绿娅