“猫眼”之殇
一种治愈率本应很高的罕见病，在中国却让数以万计的患儿失去了眼睛
2010年6月29日，福州，身患视网膜母细胞瘤的小男孩小锦，近一个月的求医路程将告一段落。手术后家人带着小锦来到了左海公园。linfeng/东方IC
数以万计的眼球被摘除，他们本有重见光明的希望。
2012年8月，非鱼（化名）一家遭遇不幸，10个月大的幼女被确诊患上俗称“猫眼”的罕见病，他们被告知，必须摘除眼球，否则将危及孩子性命。但他们拒绝了摘眼建议，求助于其他疗法。2013年6月，非鱼保住了女儿的眼睛。
非鱼一家成为不幸中的万幸。“猫眼”，也称眼癌，学名视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma，简称RB)，这是婴幼儿眼病中危害性最大的一种恶性肿瘤，发生于视网膜核层，发病时间多在五岁以下，可单眼、双眼先后或同时罹患。RB易发生颅内及远处转移，常危及患儿生命。
在中国，大部分医生都认为摘眼是惟一治疗办法。“十分之七八都是摘眼。” 深圳眼科医院主任医师唐松告诉财新记者。而在欧美发达国家，RB患者摘眼率仅为6%左右。
RB也是一种罕见病。全球发病率约为 1/15000-1/20000，近年有增加趋势。中国每年新增患病人数达千例，约占全球新发病人数的20%，仅次于印度，位居世界第二。据世界卫生组织（WHO）的定义，患病人数占总人口的0.065%-0.1%之间的疾病或病变即被称为罕见病。目前，全世界确认的罕见病有近7000种，其中80%为遗传性疾病，约50%的罕见病在出生时或者儿童期发病，约占人类疾病种类的10%。按此比例，中国各类罕见病患者估计超过1000万。
根据医学文献显示，每个人的基因当中平均约有七组到十组基因存在缺陷，一旦父母双方存在相同的缺陷基因，孩子就有可能患上罕见病。但中国却缺乏与罕见病有关的知识宣传和治疗研究，不但缺乏预防手段，患病后治愈的几率也很低。
在已知的罕见病中，仅有不到5%的病种有治疗方案，RB有幸位列其中。但在中国相对滞后的政策环境下，罕见病药物的研发动力不足。全世界约有400种治疗罕见病的有效药物，面对繁冗的审批程序和药价管制，引进者屈指可数。治疗RB的关键药物马法兰1996年成为少数有幸进入中国市场的罕见病药品。不料发改委及药监部门的定价和国外售价差距悬殊，马法兰赔本退市后，黑市成为获得药物的惟一途径。
不该摘除的眼睛
在美国，RB摘眼率仅为6%-12%，但在中国，RB摘眼率在70%以上。
“国内许多医生还认为摘眼是惟一办法，观念非常落后。” 北京同仁医院眼肿瘤科、视网膜母细胞瘤中心副主任医师赵军阳对财新记者表示，基层医院人员、设备不足，无法展开综合治疗，往往直接建议摘眼。
早在2008年，美国医界就已经广泛报道了经眼动脉进行局部灌注化疗令人振奋的临床疗效，介入治疗早期RB的保眼率可达100%，“我们广州妇儿医院介入血管瘤科从2009年就引入技术，开展治疗，效果显著。”广州市妇女儿童医院介入血管瘤科的副主任医师张靖对财新记者介绍说，治疗方法包括激光、冷冻、全化等。“治疗手段已经从以摘眼为主，转化为以科学减容与局部治疗为主，大大降低了摘眼率。”
大多医生会对患儿家长建议，对于单眼患病孩子而言，长期治疗会造成痛苦和副作用，如骨髓抑制、永久的听力损伤和肾损害等。但实际上， “2004年始，部分国外专家就开始探索经眼动脉进行局部动脉灌注化疗（SOAI），不仅可以增加肿瘤局部的药物浓度，而且全身毒副作用小，其临床应用越来越受到重视。”张靖说。
局部动脉灌注化疗目前被国内外业界认为是一种微创、安全、痛苦小的肿瘤治疗方法。绝大部分患者都能接受治疗。具体是在医学影像设备的引导下，将几种最有效的抗癌药搭配在一起，通过特制的导管、导丝等精密器械引入人体，把抗癌药和栓塞剂直接注入肿瘤组织。由此可以尽可能减小药品对患者全身毒副作用，同时发挥最大抗肿瘤效力。
国内获得介入式治疗的途径还很少。广州市妇女儿童医院介入血管瘤科是目前国内最大的RB介入治疗中心。“但RB治疗需要多学科合作，例如肿瘤科、眼科、介入科等，中国缺乏完善的合作机制。”张靖说。
“检查只能在上海做，介入式治疗只能在广州做，缺乏综合性医院提供全套检查治疗方案，医院之间又互不认可一些病历资料，这导致看病非常麻烦，花费也特别高。”非鱼说。
对新疗法认识不足导致很多RB患儿被草率摘眼。非鱼说，看到已经被摘眼的孩子，他也不会再多说什么，“这只会徒增父母的后悔与愧疚。”
求助黑市
但即便有幸接触新的疗法，药物的获得也相当曲折。用于上述介入式治疗的关键药物叫做“马法兰” ，是一种注射粉针，用来加速肿瘤钙化。 “这种药在国内没有进口，只能在黑市上买。”一位RB患儿父亲介绍说。
马法兰又名爱克兰、美法仑、Alkeran，是由英国葛兰素史克公司（下称GSK）生产，可用于多种肿瘤的单一化疗及联合化疗。药品功能说明显示，马法兰可用于多种肿瘤，在单一化疗及联合化疗中，为多发性骨髓瘤的首选药。对乳腺癌、卵巢癌、恶性淋巴瘤、儿童晚期神经母细胞瘤、甲状腺癌有效，动脉灌注治疗肢体恶性肿瘤有较好疗效。
但马法兰最初在中国的售价却被认为很低廉。1996年，GSK成功申请了此药的进口审批。但当时发改委有关部门规定，每瓶规格2mg×25片的马法兰，中国大陆的医院和药店统一最高售价仅为70元人民币。而据财新记者在美国药品销售网查询，同等规格药价折合人民币280元，粉针剂50mg/支，价格则折合人民币2000元。当时，马法兰一度成为众多进口药中最便宜的抗癌药品。唐松告诉财新记者，由于定价过低，GSK一度亏损数亿美元，最终马法兰逐渐退出中国市场。
2014年，GSK将马法兰出售给南非Aspen制药公司。之后， Aspen没有再次申请进入中国市场的审批。
鉴于马法兰的疗效，国内的医生们仍会建议有适应症的患者使用，但要求自行购买。患者只能到欧洲、美国等地或者香港代购，经由“黑市”获得。
“马法兰效果好，但用量不大、效益欠佳，药商考虑成本，不愿花时间和精力申请进口批号，国内应该鼓励药商进口。”张靖表示。
迫不及待的RB患者家长不得不选择黑市交易。“广州、深圳与香港临近，从香港批量购买马法兰，再到大陆加价售卖，已经形成完整产业链。”多位RB患者家长表示，2000元左右，可以买到一盒马法兰。
价格难题
对于患者家庭而言，经过上述流程的介入式治疗的负担不轻，药物的费用尤其昂贵，一般家庭很难承受。
近三年来，非鱼一家在北上广深四地奔波，花费更达数十万元。在美国，纽约斯隆-凯特琳癌症纪念医院和费城威尔士眼科医院都能提供全套RB治疗方案，由眼科、麻醉科、儿科、放射科等专业科室组成。但非鱼计算过，如果在国内没有做过治疗或治疗很少就出国，纽约治疗费用约100万元人民币，费城治疗费用约60万元人民币。考虑到经济能力，大多数进行介入式治疗的患儿家庭只能选择往返奔波，多地就医。
在医生们看来，主管部门最初70元的定价也有为患者减轻负担之意。但低价之下，企业失去了积极性。
由于病人总人数少、人均研发成本高昂，现有的罕见病药物价格都十分昂贵。上海市医学会罕见病专科分会主任委员李定国对财新记者介绍，在美国、欧盟、韩国、中国台湾、中国香港等国家和地区，都通过政府的医疗保险计划或广泛覆盖的商业保险分担病人家庭的支付压力。例如美国从立法上做出规定，任何商业保险公司不能拒绝罕见病患者的投保，罕见病患者只需每年比一般人多支付1000美元的保费，就可以使用任何药物，所有费用由保险公司承担。而目前在中国的绝大多数地区，仅有血友病用药进入了医保目录。
近几年来，患者和学者纷纷呼吁，希望把一些罕见病药品纳入医保目录。一位接近人力资源和社会保障部的学者曾告诉财新记者，由于中国目前医疗保险筹资水平还较低，支付压力普遍较大，罕见病药物费用高昂且需长期支付，短期之内想要进入医保并不现实，慈善捐赠成为惟一的救助方式。
至于对企业的激励，据财新记者了解，罕见病用药在美国、欧盟、澳大利亚、韩国、日本，中国的台湾、香港地区等都获得了政策支持，包括赋予一定的市场独占期，对药物的研发提供税金减免，并提供审批的“绿色通道”等。在中国，虽然2007年药监部门公布的《药物注册管理办法》、2009年药监部门出台的《新药注册特殊审批管理规定》、2013年国家食药总局出台的《关于深化药品审评审批改革进一步鼓励创新的意见》都明确提出对罕见病用药实行优先评审，但据南开大学法学院副教授宋华琳介绍，个案和政策条文背后，并未形成明确的制度。
罕见病药品难以进口，中国自主研发更加遥远。数据显示，研发一个创新药物平均约耗费13亿美元，历时约10年-15年，罕见病药品市场有限，研发难度高、风险大，若无政策激励，企业并无积极性。
在美国，为鼓励罕见病药品研发，至2009年，美国食品药品监督管理局共拨款2.46亿美元，资助超480个项目，直接推动至少43个罕见病药品的上市。
在中国，据中国药科大学医药产业发展研究中心的学者丁锦希等学者研究统计，从1999年到2007年，中国国家自然科学基金共资助32种罕见病366个科研项目，计8935.8万元，资助力度仅为美国十分之一。
早诊之困
更令人遗憾的事实是，即便用介入式治疗这样的新疗法，对于晚期疾病，保眼率也是有限的。
对于大多数患儿来说，只要能够早期发现，早诊早治，就不必承担当前大部分患者所面对的巨大痛苦。
与绝大多数患儿家长一样，当非鱼发现女儿的眼睛出现异常“白瞳”时，RB已经到了晚期。通过女儿的眼睛，可以看到闪烁的白色光斑，光斑日复一日的吞噬黑瞳，直到形成“猫眼”。
瞳孔的不正常外观是RB最显著的表征，包括斜视、弱视、青光眼、红眼及发育迟缓等。“由于绝大多数是婴幼儿患者，早期不被家长注意，等出现白瞳、斜视、青光眼，或者因高眼压疼痛患儿哭闹再就医，为时已晚。”张靖说。
RB是治愈率最高的癌症之一，若能及时发现并治疗，约95%-98%的患病儿童能够康复，并且超过 90%的患者能存活至成年以后。不幸的是，中国并没有将眼底筛查列为新生儿必查项目，错失了康复治疗的最佳时机。“对于晚期患儿经积极治疗后其一年生存率仅为50%，严重影响患儿的视力及生命。”张靖表示，“中国发现80%以上都是晚期。”
与发达国家相比，中国RB患儿的平均检出时间整整晚了一年。“中国单眼平均检出时间27个月，双眼平均检出时间15个月，平均下来，普遍在21个月。”赵军阳说。而在英国，RB平均检出时间为9个月，在大多数欧美发达国家，RB平均检出时间在12个月以内。
眼底筛查在技术上并非难题。普及眼底筛查会大大增加医院的工作量。“大医院在时间上都是不够的。”一位眼科医生介绍说，“从散瞳开始到检查完毕，需要大概一个小时，是时间最长的检查之一。目前，眼底筛查只针对早产儿，主要目的是防止早产儿的视网膜病变。”
更大的难题在于资金投入。“眼底筛查一次就要两三百元，全国免费普及成本很高，即使作为自费可选项，很多医院也不具备条件。”唐松介绍说，有一种叫做“小孩照相机”的仪器，通过拍照检查眼睛，很多早期RB可以及时发现。“这个仪器一台要100多万元，基层医院一年接生两三百个孩子，肯定是买不起的。”
眼底筛查是否应该在全国普及，这早已引发业界争论。有观点认为，RB属于罕见病，没必要为低概率事件付出高成本。也有观点认为，新生儿眼底筛查对于RB意义并不大。“因为这个病是基因两次突变之后，才会发生病变，可能这个孩子刚出生时没有问题，但后来会发生病变。”上海交通大学医学院附属新华医院眼科副主任医师季迅达对财新记者表示。
但毋庸置疑的是，罕见病患者是更为弱势的。非鱼认为，罕见病患者的境况正是检验一国卫生公共政策优劣最好的镜鉴。
