运城市农村居民重大疾病提高医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知

根据《山西省卫生厅、民政厅、财政厅关于印发<山西省新增农村居民重大疾病提高医疗保障水平工作实施方案（试行）>的通知》要求，结合我市实际，制定《运城市农村居民重大疾病提高医疗保障水平工作实施细则（试行）》。

一、重大疾病范围及定点救治医院

（一）重大疾病范围（31种）

1、儿童急性淋巴细胞白血病，2、儿童急性早幼粒细胞白血病，3、儿童先天性房间隔缺损，4、儿童先天性室间隔缺损，5、儿童先天性动脉导管未闭，6、儿童先天性肺动脉瓣狭窄，7、重性精神疾病，8、终末期肾病，9、宫颈癌，10、乳腺癌，11、结肠癌，12、直肠癌，13、食道癌，14、胃癌，15、肺癌，16、急性心肌梗塞，17、I型糖尿病，18、甲亢，19、急性重症脑梗死，20、唇腭裂，21、血友病，22、慢性粒细胞白血病，23、艾滋病机会性感染合并肺孢子菌肺炎，24、艾滋病机会性感染合并活动性结核病，25、艾滋病合并巨细胞病毒视网膜炎，26、艾滋病合并马尼菲青霉菌，27、艾滋病合并细菌性肺炎，28、艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎，29、耐多药肺结核，30、儿童苯丙酮尿症，31、儿童尿道下裂。

（二）定点救治医院

农村居民重大疾病定点救治医院由省、市卫生行政部门根据医院执业范围、专项技术水平以及服务质量等选择确定。山西省卫生厅确定农村居民重大疾病定点救治医院（名单见附件1）；运城市农村居民重大疾病定点救治医院，由医疗机构填报审批表（附件4），经市卫生局审核、确定后，公布。

二、重大疾病医药费用补偿标准

（一）重大疾病住院医药费用实行单病种最高限额付费制，不设起付线，补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。限额内费用由新农合基金和患者共同支付，其中新农合基金按实际发生医药费用的 70％补偿，患者按实际发生医药费用的30%付费，超过最高限额的医药费用由定点救治医疗机构承担。重大疾病患者在省外新农合定点医疗机构住院，按照本《细则》中同级定点医院医药费用限额的70％补偿，若实际费用低于限额费用时，按实际费用的70%补偿。

（二）血友病、慢性粒细胞白血病住院费用补偿按市级统筹标准执行；门诊治疗补偿按每次实际发生医药费用的70%补偿，门诊实际补偿总费用累计不超过病种最高年限额的70%。参与“格列卫/达希纳患者援助项目（GIPAP/TIPAP）共助计划”的慢性粒细胞白血病患者除外。

（三）慢性粒细胞白血病患者，参与中华慈善总会开展的“格列卫/达希纳患者援助项目（GIPAP/TIPAP）共助计划”，需在定点医疗机构门诊口服格列卫或达希纳治疗，新农合基金对每位患者每参合年度3个月用量的药品费用予以补偿；患者发生的其他医药费用按新农合统筹地区补偿方案进行补偿。

（四）耐多药肺结核住院费用补偿按（一）项执行；门诊治疗费用及化验检查费用按照特殊病种大额门诊医疗费用的补偿规定执行，即每次费用按70%补偿，每月补偿费用不超过350元，全年累计补偿不超过4200元。

三、定点救治医院医药费用限额付费标准

山西省卫生厅直属的定点救治医院执行《山西省卫生厅直属医院救治农村居民重大疾病限额付费标准》（见附件2）；非省卫生厅直属定点救治医院和运城市定点救治医院重大疾病限额付费标准，由市卫生局参考省级医院重大疾病保障最高限额标准，结合我市医疗服务收费标准和定点医疗机构业务水平确定（随后由市卫生局下发）。

四、以下医药费用，不列入重大疾病付费范围

（一）重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本《细则》规定的治疗方法、因强化维持（血友病、白血病除外）等治疗再次住院（或门诊）发生的医药费用，均不列入提高重大疾病医疗保障水平范围，按新农合统筹补偿方案进行补偿。

（二）在一个参合年度内，重大疾病患者同疾病诊断、同治疗方法限享受一次本《细则》规定的补偿政策，再次住院发生的医药费用，按新农合统筹补偿方案进行补偿。

（三）重大疾病患者因自动出院、自行转院或因出现严重并发症等原因，中途退出方案规定的治疗方法，本次住院按新农合统筹补偿方案进行补偿。

（四）主要费用由社会慈善组织、国家救助项目，如“微笑工程”唇腭裂修复项目、艾滋病管理项目、耐多药肺结核管理治疗等减免的重大疾病患者，不执行本《细则》补偿政策，剩余医药费可按新农合统筹补偿方案进行补偿。

五、实施程序

（一）确定诊断：参合患者需在定点救治医疗机构确定诊断，并出具诊断证明。

（二）机构选择：参合患者应在省、市确定的定点救治医疗机构住院治疗。如需转诊转院，需到所属县级新农合经办机构提出申请，填写《山西省农村居民重大疾病医疗救治审批表》（见附件3），经审批同意后可享受本《细则》补偿政策。

（三）费用结算：住院费用由定点救治医疗机构在出院时即时结报。患者只需支付自付部分费用,新农合补偿费用由定点救治医疗机构先行垫付。定点救治医疗机构于每月月底前，将本月出院病人出院诊断证明、医疗费用清单、收费凭证、病历复印件等资料报至病人所在县（市、区）新农合经办机构，审核无误，于次月拨付垫付资金。对定点救治医疗机构违规垫付的补偿资金，新农合经办机构有权拒付。

六、民政医疗救助

民政部门开展重大疾病医疗救助的试点县（市、区）分别为:一、儿童白血病（两种）、儿童先心病（四种）医疗救助的试点县（市、区）为盐湖区、河津市、临猗县、稷山县、闻喜县、垣曲县、新绛县、夏县、平陆县；二、重性精神病、宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病的医疗救助试点县（市、区）为盐湖区、河津市、临猗县、平陆县、新绛县；三、重大疾病范围中第11种至第29种疾病救助试点县为新绛县。上述试点县（市、区）新农合基金对重大疾病限额内费用补偿比例为70%，对符合条件的患者民政医疗救助补助比例为20%，剩余费用个人自付。

七、组织管理

（一）定点救治医院要严格按照医疗规范收治重大疾病患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法）；不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等方式增加患者自付费用，发现上述情形之一者费用由定点医院承担，且根据情节轻重对单位和具体医护人员及责任人相应处理。

（二）卫生和民政部门要按国家有关政策要求规范补偿程序，监管定点医院，使重大疾病患者医疗费用足额补偿、及时到位。新农合经办机构要按规定定期对定点医疗机构进行业务指导、督导、检查，对便民利民做法进行表扬和推广；对不规范和违规行为责成定点医疗机构及时整改，对情节严重者进行通报批评，直至取消定点。

本方案自2013年3月1日起执行。之前入院的重大疾病患者按照各统筹地区补偿方案执行。

附件：1. 山西省卫生厅确定的农村居民重大疾病定点救治医院

2.山西省卫生厅直属医院救治农村居民重大疾病限额付费标准

3. 山西省农村居民重大疾病医疗救治审批表

4. 运城市农村居民重大疾病定点救治医院申请表

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