FSHD流行病学

FSHD发病率仅次于抗肌萎缩蛋白相关肌营养不良疾病（如Duchenne型和Becker型肌营养不良）和强直性肌营养不良，是第三常见的肌营养不良类型。根据欧美国家不同的统计数据，FSHD的发病率在1/8000-1/15000之间。在我国，目前尚无确切的发病率统计数据。

FSHD的发病时间跨度很大，从儿童期到成年后期均可发病，但通常在15-30岁之间发病，大约20%的患者最终需要依靠轮椅辅助活动。此外，根据遗传学的差异，FSHD可以划分为FSHD1和FSHD2两种类型。

但两者在临床表现上并没有显著的区分特征，这意味着，无论是FSHD1还是FSHD2，它们在面、肩、肱等部位的病变表现都是相似的。因此无法通过临床表现来区分这两种类型的FSHD。

面肩肱型肌营养不良是以其特征性的临床表现进行命名的。患者会依序出现面部、肩部和肱骨附着肌肉的病变。具体来说，这些患者会表现出面部（face）肌肉群、肩胛骨（scapula）附着肌肉群、肱骨（humerus）覆盖肌肉群的无力或萎缩。

骨骼肌肉疼痛和无力是FSHD患者普遍出现的两大症状。疼痛部位主要集中在颈部、肩部、腰部以及膝盖后方，对应累及的肌肉群。随着病情的发展，患者会逐渐出现肌无力的症状。

值得关注的是，FSHD患者的肌肉受累及其严重程度在个体之间存在高度的异质性，即使在同卵双胞胎之间也是如此，这种情况进一步印证了DUX4蛋白异常表达与肌肉受累之间复杂的关系。

FSHD最具特征性的表现是面部肌无力，这也是该疾病最早引起注意的症状，超过90%的患者会出现面部肌无力的表现，相关的肌肉受累会出现以下症状（图1）。

1. 眼轮匝肌受累：眼轮匝肌控制眼睑的开合，其受累导致眼睑无法闭合，这使得患者无法闭眼睡觉，同时容易出现干眼症，是最常见的面部表现。

2. 口轮匝肌受累：口轮匝肌参与口唇的运动、发音及面部表情等，其受累导致患者无法做出努嘴、吹口哨等动作。

3. 颧大肌受累：颧大肌收缩可以牵拉口角，其受累导致口角下坠，出现“漏齿笑”。

图1 面部受累肌肉

受累的肌肉从面部蔓延至肩胛骨附着的肌肉群，起止于肩胛骨、胸骨及肱骨的肌肉受累，主要累及前锯肌、中下斜方肌，导致肩、胸及上臂出现肌无力相关症状，出现上肢屈曲和伸展活动受限，最初的表现为双手无法举过头顶（图2）。

1. 斜方肌受累：斜方肌控制肩胛骨活动，并连接头部与脊柱。中斜方肌的收缩使肩胛骨后缩，而下斜方肌收缩则使肩胛骨下降、上回旋和后缩。因此中、下斜方肌受累会出现肩胛骨下旋抬高并凸出，表现为“翼状肩”、“水平锁骨”及“斜肩”，导致上臂伸展功能的障碍。

2. 前锯肌受累：前锯肌连接肩胛骨和肋骨，帮助稳定肩胛骨活动，前锯肌受累将会加重“翼状肩”症状，并导致上肢屈曲功能的障碍。

3. 胸大肌受累：胸大肌的胸肋头连接胸骨处的1-6肋软骨和肱骨，帮助肩关节内收和内旋。其受累会在水平腋前线出现明显的皱褶。

当肩胸部肌肉受累严重时，会导致肩关节稳定性减弱，导致肩关节半脱位甚至是完全的脱位。

图2 肩胸部受累肌肉

1. 骨盆肌肉受累：骨盆肌肉萎缩及功能障碍导致骨盆稳定性下降，表现为单腿站立试验（Trendelenburg sign）阳性，即健腿站立时，患侧臀皱襞升高；用患腿站立时，健侧臀皱襞下降。

2. 小腿肌肉受累：小腿肌肉的进行性肌无力，会出现“垂足”症状。

3. 腹部肌肉受累：腹部肌肉包括腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌以及腹横肌。以腹直肌下半部分受累最常见，会出现“Beevor”征，即当患者仰卧并抬头坐起时，脐孔向上移动。

4. 棘旁肌受累：棘旁肌主要功能维持脊柱的姿势和平衡。当棘旁肌受累时，脊柱就会出现代偿性的侧弯或前凸畸形。

除肌肉症状外，FSHD患者也可能会出现视网膜病变、听力损失、呼吸困难以及心律失常等问题。

1. 视网膜病变：约50%的FSHD患者会出现视网膜小动脉的迂曲畸形，但通常不会影响患者的视力。

2. 听力损失：DUX4蛋白表达水平（即D4Z4串联重复序列数量）的FSHD患者出现听力损失的概率会增加。

3. 呼吸困难：FSHD患者出现脊柱侧弯或前凸畸形时压迫肺脏，可能会出现呼吸困难的症状。