随着医学研究和大数据科学的交叉融合发展，健康数据和医疗数据在医学与临床研究中发挥着越来越重要的作用，尤其是在未知疾病的研究和患者基数较低的疾病研究中，健康和医疗数据的共享会对临床医学专业了解和攻克这种疾病至关重要。医疗数据共享背后的基本原则是，医学行业应尽可能多的汇集健康和医疗数据，以便从中获得最大利益。例如，这将合并来自同一领域研究人员的两个或多个数据集，以创建一个大型数据集，然后变得更具统计意义。这种大数据汇集并研究分析的方法不仅可以使研究人员更深入的了解某种特定疾病和患者人群的特征，还能用于临床试验之中，为优化医疗方法、开发药物等提供便利。同时，健康和医疗大数据的共享不但有利于数据的提供者个人本身，而且数据的潜在价值将会为社会与公众的福祉做出贡献。海德堡大学学者Figueiredo认为，数据共享是一种通过公共资助的研究或慈善事业来回报社会对科学投资的方式。[1]
美国医学遗传学和基因组学学院（American College of Medical Genetics and Genomics）曾于2017年在《Genetics in Medicine》期刊上发表了一篇名为《实验室和临床基因组数据共享对于改善遗传保健至关重要：美国医学遗传学和基因组学学院的立场声明》（Laboratory and clinical genomic data sharing is crucial to improving genetic health care: a position statement of the American College of Medical Genetics and Genomics）的研究报告，其中重点提及了数据共享对于罕见病与遗传疾病研究的价值，并对研究机构和研究人员进行数据共享提出倡议。本文以该报告为背景，并结合其他罕见病数据共享的研究，分析目前罕见病数据共享的研究与实践现状，以及面临的挑战。
罕见病数据共享的含义与价值
罕见病（rare disease），或称罕见疾病，是指仅在极少数人身上发生的稀罕病症，所以也被称为孤儿病。根据美国《孤儿药法案》的定义，罕见病是指在美国影响不到20万人的疾病或病症。欧盟则认为，如果一种疾病影响不到2,000人中的1人，则可定义为罕见病。目前临床上存在6000种以上的罕见疾病，99%的遗传病被归类为罕见疾病，目前这个数字正随着临床研究的深入不断增加。[2]很遗憾的是，绝大多数的罕见病缺乏有效的治疗方法，而且通常是慢性的，危及生命。此外，由于广泛的等位基因异质性是大多数遗传疾病的基础，其影响因背景基因组变异而加剧，可能进一步影响临床表现，因此平均而言，患者需要四年多的时间才能获得罕见疾病的准确诊断。所以健康和医疗数据的共享对于罕见病的研究极其重要，因为罕见病的患者群体较少，真实世界数据和真实世界证据的获取难度也相对较高，这对医学研究造成了一定的阻碍。
美国医学遗传学和基因组学学院认为负责任地共享罕见病数据将会对医学研究提供必要的信息，以改善临床护理，并为正在为患者开发测试和治疗的设备和药物制造商提供支持。其中：
1、 广泛的数据共享是必要的，并将通过提供最佳数据来改善护理，从而：
a、可以描述遗传病患者表型的关键临床特征
b、可以确定遗传疾病与潜在致病基因之间关联的定性强度
c、可以建立从良性到致病性范围内的基因组变异分类
d、可以调和实验室之间变异解释的差异
e、可以对意义不明的变异进行适当分类
f、变异分类的标准可以改进
2、数据共享将为科学界、医疗保健提供者和行业提供最好的数据：
a、基于 Web 的集成临床决策支持系统
b、使用这些数据的二次研究是有力的
3、数据共享将提供显著的经济利益，其中：
a、可以制定更标准化的覆盖范围和报销政策
b、可以减少制药公司目前发生的昂贵的重复先前已解决但未发表的研究工作
罕见病健康与医疗数据共享的困境
尽管罕见病患者和患者的家属都积极愿意的参与罕见病相关的医学研究，并且同意授权自己的健康与医疗数据进行共享以期待获得临床益处。但由于罕见病患者群体少、医疗研究数据与证据少等因素，罕见病研究的发展与成果在转化为临床结果的周期缓慢，因此很多罕见病患者并未获得研究的益处。
1、 罕见病数据共享存在障碍
目前罕见病的数据共享受到技术和非技术两种障碍。技术障碍是指罕见病的数据在共享过程中和共享方式上受到的技术层面的障碍，比如不同国家和不同机构之间可能存在不同的数据使用协议、使用规则等。数据共享需要一定程度上的兼容性，因此在现实实践之中，数据共享会受到由于系统、协议、规则等因素而存在障碍。因此，美国医学遗传学和基因组学学院提出了临床级的数据共享标准，其中包括了实验室和临床信息的标准化，解决数据兼容性和信息系统之间的互操作性问题。此外，美国医学遗传学和基因组学学院认为在数据共享的过程之中应该严格保护个人数据的安全，因此有必要提高系统安全的标准化，其中包括要确保数据库的安全性、确保患者和其家庭医疗信息的隐私以及提供数据共享文档的透明度。
罕见病数据共享的非技术障碍是指罕见病的数据在共享过程中和共享方式上受到的非技术层面的其他障碍，比如研究机构对待数据共享的态度等。来自美国犹他大学的学者Contreras和美国杜克大学的学者Reichman曾指出，许多机构没有共享数据的“文化”，这将使引入新的数据共享计划变得更加困难。[3]很多研究人员有着“孤岛心态”，即他们对数据的所有权和潜在的职业利益等因素的考量，这种心态会使数据共享变得困难。美国医学遗传学和基因组学学院通过立场声明确定了一个“竞争前空间”（pre-competitive space），即数据共享的好处可以广泛分配，以期调动研究机构和研究人员对数据共享的积极性。[4]美国医学遗传学和基因组学学院提倡广泛共享接受过基因组测试的个人的实验室和临床数据。当其他患者可以从广泛获得的知识中受益时，提供医疗保健服务的信息就不应被视为知识产权或商业秘密。
在这个“竞争前空间”中共享数据将为临床实验室解释测试结果和临床有效性数据提供资源，这有利于医疗器械制造商开发新的测试和测试平台。此外，将电子健康记录中去识别化的病例级信息填充到公共数据库的转变将加快实时发布病例报告的时间，这一过程将可以缩短人们保护商业秘密的时间。目前，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）已经将此类数据共享作为其资助研究的优先事项。
欧盟委员会在2019年发出了一项倡议，在现有共享电子处方和患者信息计划的基础上，在整个欧洲安全的共享电子健康记录。[5]欧盟委员会希望在欧盟范围内创建一个交流平台框架，使国家系统之间可以交换信息，通过在欧洲进行电子健康记录的共享来优化健康数据的使用，以改善患者的医疗与保健效果，并促进研究。
罕见病数据贡献的规则与监管
1、罕见病数据贡献的同意权问题
在罕见病数据贡献给医学研究和发展带来益处的同时，有个基本问题也引起了学者的关注，即健康和医疗数据的共享过程中，数据的同意权、控制权以及所有权问题。对于大多数罕见病患者来说，参与相关的医学临床试验是获得治疗机会的唯一希望，因此在这种情况下可能会给患者造成巨大的心理压力，使他们被迫同意一些在其他情境下不会同意的条件。因此，罕见病研究涉及到数据共享问题时应该要确保尊重患者的权利和价值观。目前已经确定的专门与罕见病患者相关的不同同意模式包括广泛同意（broad consent），动态同意（dynamic）和选择加入（opt-in）。从目前的研究中可以看出，患者愿意贡献他们的数据，但仍然担心数据共享。华盛顿大学学者Tabor的研究表明，如果个人的健康信息要共享的话，个人和群体的研究参与者都很希望获得关于共享的具体信息。[6]英国纽卡斯尔大学学者McCormack认为临床试验参与者对公共机构有高度的信任，他们希望机构将承认他们的隐私权，并且让他们的数据得到保护和有效使用。[7]乌普萨拉大学的学者Mascalzoni认为，为了有效的改善研究人员和患者之间的关系，研究人员应当把患者视作研究的合作伙伴和参与者，并积极的承认患者在研究中作出的贡献。[8]但在实践当中，患者个人的选择权却常常被忽视。一个很现实的问题是，在罕见病研究与临床领域，共享个人的医疗和健康信息往往对其个体所患的罕见病的研究至关重要，因此如果个体的信息会影响整个群体与社会的福祉的情况下，个体是否还有权利选择拒绝共享自己的信息？或者说，当个体的信息对于罕见病或疾病的研究足够重要到能够影响该罕见病或疾病的研究时，这个选择可能就从个体的民事问题转变为了一种基于全体社会的公共卫生问题，在此条件下，为了公众的福祉是否就可以忽略个体的知情同意呢？换句话说，这种论点是否隐含着足够的社会道德责任来对抗个人的选择自由呢？这些问题仍待学者进一步的研究与讨论。
2、罕见病数据共享的隐私问题
个人数据的保护是罕见病数据共享中至关重要的一个问题。虽然具有临床价值的健康和医疗数据为罕见病的研究提供了重大参考价值，但其中患者的个人隐私保护也同样值得讨论。例如，患者的具体数据中含有个体的重大隐私特征，数据泄漏可能会给当事人带来巨大的社会性损害。因此，数据的隐私保护也成为了各国监管罕见病数据共享的核心，许多国家/地区已经颁布了法规，要求在研究中使用数据必须得到具体同意，但有学者认为对于隐私的过度监管甚至可能会成为罕见病研究的阻碍。
欧洲委员会颁布的《人权和生物医学公约》（The Convention on Human Rights and Biomedicine）是欧洲医学研究领域的基本大宪章，《公约》规定了进行合乎道德和法律上健全的研究的准则。《公约》第5条规定，只有在受试者给予自由和知情同意的情况下，才能进行医疗干预，并且还有权撤回其同意；《公约》第10条规定：“人人有权在有关其健康的信息方面尊重其私生活”，并且“人人有权了解所收集的有关其健康的任何信息”。但很多学者认为如果严格意义的将隐私条款按照字面意思上理解的话，这将严重阻碍相关医学研究工作，从而影响患者获得高质量医疗保健服务的可能性。学者认为，《世界人类基因组与人权宣言》第1997条（a）款确认并强调在研究中分享利益的必要性：“生物学、遗传学和医学进步带来的有关人类基因组的益处应提供给所有人[......]”。研究自由（第12条）是“知识进步所必需的”，必须与“寻求减轻痛苦并改善个人和全人类健康”的义务一起理解，因此在一定程度上需要将隐私弱化理解与处理。部分学者建议，为了获得更好的结果，科学家应该选择开放数据共享，减少对知情同意的重视。如果患者数据无法识别，已经可以绕过知情同意的需要。但欧洲委员会认为隐私不应简化为个人身份数据，而应考虑到“识别标准”，其中包括个人的个人尊严和亲密利益。该标准在医学研究的背景下尤其重要，因为该领域不仅影响个体，还影响社会群体。
目前，很多国家都建立了自己的罕见病数据库，通过大数据的收集和分析以供医学研究人员使用。美国国立卫生研究院（NIH）罕见病研究办公室在2012年启动了一个试点项目，以建立全球罕见病患者登记和数据存储库（GRDR）。该注册表的目标是为去识别化的患者数据建立一个数据存储库，这些数据将使用通用数据元素 （CDE） 和标准化术语进行汇总。这些数据将提供给所有研究人员进行分析与研究，并将促进各种生物医学研究（包括临床试验），以开发药物和治疗方法，从而改善数百万人的医疗保健和生活质量。患者数据的去识别化也将利用全球唯一标识符（GUID）系统，该系统可以将患者数据与生物样本数据集联系起来。但牛津大学学者Kaye曾在2012年提出，隐私安全措施（如编码和去识别化）可能被证明是无效的，因为通过交叉链接可用的数据库通常可以重新识别。[9]而失去信息隐私可能会导致个人和社区的污名化，例如按种族、性别或宗教定义的个人和社区。因此有学者认为有必要限制因个人医疗数据的广泛传播而导致的对医疗隐私的侵犯。即使健康研究很重要，它仍然必须让位于固有的法律原则，例如保护隐私。
3、罕见病数据共享之下的研究透明度问题
欧洲罕见病研究组织EURORDIS的研究人员Courbier认为，确保患者对涉及数据共享的不同项目的信任与信心有助于患者的持续性参与，并会增加项目成功的可能。[10]在医疗临床环境中，还会潜在的增加患者的治愈率。NHS England护理数据计划在2014年暂停，主要是由于项目失去了公众的信任，因此在罕见病数据共享方面，要吸取NHS的经验，提高项目的透明度以获得公众的信任与信心。[11]Caldicott（National Data Guardian for Health and Care， UK）的有关报告指出需要采取具体措施来获取公众的信任，包括但不限于更好的技术标准、适当的利益营销、简单的选择退出程序以及“动态同意”过程。[12]FP7资助的项目RD-Connect为研究与公众关系提供了一个良好的范例。[13]项目合作伙伴制定了行为准则，RD-Connect平台的用户必须遵守该准则才能获得访问权限，此外，数据访问委员会确保提供额外的保障，该委员会包括生物信息学家、临床医生、研究人员和患者代表，委员会会裁定因不遵守行为准则或其他违反最佳实践原则的情况，并撤销用户访问的权限。
研究人员Courbier在2018年进行了一项对罕见病患者及其家属的大型定量调查，这项调查的目的是探索患者和家庭对于在研究和医疗保健环境下的数据共享和数据保护的看法。[14]该项调查的结果表明，重要的是要让罕见病患者更容易获得信息，从而更好地了解自己的健康状况。疾病越罕见，患者就越需要继续积累关于疾病各个方面的知识，并使他们能够与其他患者与社群分享最新信息。关注罕见病研究、医疗保健和政策进展的科学家、临床医生、患者、行业和政策制定者最终都有一个相似的目标，即确保更快地获得准确诊断并改善医疗保健。因此，社区内有影响力的交流需要由强大且易于访问的共同信息组成，以打破罕见疾病数据和专业知识固有的孤立模式。
参考文献
[1] Figueiredo, Ana Sofia. "Data sharing: convert challenges into opportunities." Frontiers in public health 5 (2017): 327.
[2] European Commission – European Commission. (2020). Rare diseases. [online] Available at: https://ec.europa.eu/info/research-and-innovation/research-area/health/rare-diseases_en [Accessed 27 Jan. 2020].
[3] Contreras, Jorge L., and Jerome H. Reichman. "Sharing by design: Data and decentralized commons." Science 350.6266 (2015): 1312-1314.
[4] ACMG Board of Directors. "Laboratory and clinical genomic data sharing is crucial to improving genetic health care: a position statement of the American College of Medical Genetics and Genomics." Genetics in Medicine 19.7 (2017): 721-722.
[5] European Commission. "Commission Recommendation of 6.2. 2019 on a European Electronic Health Record Exchange Format." (2019).
[6] Tabor, Holly K., et al. "Genomics really gets personal: how exome and whole genome sequencing challenge the ethical framework of human genetics research." American Journal of Medical Genetics Part A 155.12 (2011): 2916-2924.
[7] McCormack, Pauline, et al. "‘You should at least ask’. The expectations, hopes and fears of rare disease patients on large-scale data and biomaterial sharing for genomics research." European Journal of Human Genetics 24.10 (2016): 1403-1408.
[8] Mascalzoni, Deborah, Angelo Paradiso, and Matts Hansson. "Rare disease research: Breaking the privacy barrier." Applied & Translational Genomics 3.2 (2014): 23-29.
[9] Kaye, Jane, et al. "From patients to partners: participant-centric initiatives in biomedical research." Nature Reviews Genetics 13.5 (2012): 371-376.
[10] Courbier, Sandra, Rebecca Dimond, and Virginie Bros-Facer. "Share and protect our health data: an evidence based approach to rare disease patients’ perspectives on data sharing and data protection-quantitative survey and recommendations." Orphanet journal of rare diseases 14 (2019): 1-15.
[11] Spencer, Karen, et al. "Patient perspectives on sharing anonymized personal health data using a digital system for dynamic consent and research feedback: a qualitative study." Journal of medical Internet research 18.4 (2016): e5011.
[12] Mathers, Nigel, et al. "The use of NHS patient data: report by the National Data Guardian for health and care." British Journal of General Practice 67.655 (2017): 56-57.
[13] Thompson, Rachel, et al. "RD-Connect: an integrated platform connecting databases, registries, biobanks and clinical bioinformatics for rare disease research." Journal of general internal medicine 29 (2014): 780-787.
[14] 同脚注10。
本文转载自清华大学智能法治研究院微信公众平台
作者：朱正熙，清华大学智能法治研究院实习生
选题、指导、修订 | 刘云
