Adriane Fugh-Berman写道，虽然人们越来越意识到医生和制药或医疗器械行业联谊所带来的利益冲突和道德问题，但很少有人意识到继续教育在产品推广中的作用几何。

许多国家要求医生在执业过程中，必须完成一定课时量的医学继续教育（CME，在英国称为专业持续发展）以维持行医执照的有效性1。医学继续教育耗资量大，并受药物和医疗器械制造商的影响。由于医学继续教育被视为教育而非广告业，因此没有任何国家将其作为产品推广来加以规范。

实证研究的结果表明，由商业资助的医学继续教育中，持续的信息传递有利于赞助公司的药品销售和不利于竞争对手2-9。信息有效性：商业性医学继续教育影响医生的处方选择。明尼阿波利斯退伍军人事务医疗中心的抗精神病药物的处方量突然增加了3倍，增加态势至少保持了3个月，这一切可溯源到药物制造商对一位主讲人的盛大演讲的资金支付行为10。1992年的一项研究发现，在一个热带度假村举行了一次免费医学继续教育研讨会之后，医学继续教育赞助者的药物处方费翻了不止2倍11。

虽然每项旨在检测医学继续教育是否含有商业自利的研究都是阳性结果，但医生自己却无法侦测到其中的商业自利。依据一些询问医生是否感受到特定商业资助的医学继续教育活动中的自利的研究，大多数医生没有发现商业自利12-15。其他研究发现，大多数医生并不认为商业赞助的医学继续教育总体上有商业自利16-18。只有在一项调查参加由药企或医疗器械行业部分性资助的肾病会议的中国医生的研究中发现，大多数受访者认为商业资助的教育课程存有自利19。

鉴于药商的信息已经根深蒂固地嵌入到医学对疾病的定义以及对治疗的看法，大多数医生无法侦测到隐藏其中的商业自利，这也就不足为奇了。

CME习惯于将正常衰老解释为男性和女性均可患的一种疾病，以促销激素制剂

人造市场

创造疾病，或扩大现有疾病的市场份额，是营销的关键。行业资助的医学继续教育旨在提高医生对行业所称"疾病状态"的认识并鼓励医生超说明书用药；强调特定药物的益处并最大限度地降低预期风险；夸大竞争对手产品的危害2。"丑化生理状况"是指公司创建、采用或重新定义疾病状态，然后将该特定生理状况与目标治疗联系起来2。

例如，医学继续教育被用于将正常衰老状态视为男性3和女性4均可患的一种疾病，以销售激素制剂。胃食管反流障碍（以前是胃灼热）病的问世是为了增加奥美拉唑和埃索美拉唑的销售额2。

将症状或风险因素转化为新药量身定制的疾病的实例包括经前期烦躁障碍，创造该障碍是为了延长氟西汀的专利保护；以及社交焦虑障碍，创造该障碍是为了建立帕罗西汀的营销利基，帕罗西汀是一种进入市场太晚并无法为抑郁症开拓太多市场份额的抗抑郁药2。

制药或医疗器械行业资助的医学继续教育鼓励临床医生诊断和治疗轻微症状或疾病，对于这些症状或疾病，治疗的危害远大于公认的益处。低活性的性欲障碍是由睾丸激素贴片制造商创造的。药物氟班色林的生产商恢复了性欲障碍的医疗诊断，该药可用于增强性欲。性欲没有科学规范，性欲低迷会受生活压力、人际关系、疾病和服药的深刻影响。尽管如此，商业性医学继续教育活动增加了表示要诊断这类性欲障碍"疾病"的初级保健临床医生的百分比2。

促进药物的"新"（说明书以外、未经证实或未经科学支持）用法是医学继续教育用于营销的另一种手段5。这绕过了禁止超说明书促销的法律限制，因为医学继续教育并不被当作广告来管理6。实际上，医学继续教育已成为推广许多药物的促销手段，包括加巴喷丁，这是一种抗癫痫药，用于治疗偏头痛、慢性疼痛、精神障碍和其他超说明书的适应证7。针对暴饮暴食症，医学继续教育活动微妙地促进了将赖氨酸安非他命用于减肥剂的做法，又是一项超说明书用法8。大多数药物和器械的超说明书使用都未经证实。在不知道是否存在获益以及风险何时被歪曲的情况下，不可能评估风险获益比。

正如在一宗关于超说明书促销的法律案件中公布的商业计划所述，"医学继续教育推动了这个市场"。另一份制药公司内部文件将医学继续教育计划描述为支持超说明书处方"增长机会"的一种方式7。在41起举报者关于药品超说明书营销的投诉中，超过一半（54%）涉及医学继续教育事件5。

隐藏危害

然而，也许最具破坏性的影响是忽视或最小化产品危害。阿片类药物制造商将不愿意开阿片类药物的医生称为患有"阿片恐惧症"，并利用医学继续教育来促进超说明书使用跨黏膜芬太尼产品治疗偏头痛、镰状细胞疼痛、挫伤疼痛和伤口敷料更换带来的疼痛9。

一项研究要求随机分配的参与者阅读芬太尼制造商赞助的医学继续教育专著或关于慢性非癌症疼痛的临床实践指南，并总结主要信息9。那些阅读商业资助文献的人侧重于相信阿片类药物的益处，但基本上都不提及成瘾或其他严重的不良反应。被分配到非商业资助文献的人正确地指出，在慢性非癌症疼痛中使用阿片类药物缺乏证据，阿片类药物与成瘾和死亡有关9。另一项研究发现，27项商业资助的关于暴饮暴食症的医学继续教育模块中没有一人提到推荐治疗用药安非他命会导致成瘾、心肌梗死、卒中和死亡8。

此外，诉讼中披露的材料表明，受雌激素药物制造商委托的医学继续教育增刊是专门设计的，目的是减少对更年期激素治疗引起乳腺癌的负面看法4。在关于低活性的性欲障碍2、暴饮暴食障碍8、慢性非癌症疼痛9和睾酮治疗法3的医学继续教育活动中，发现了夸大治疗获益、最小化其危害的营销信息。

医学继续教育绕过了禁止超说明书促销的法律，因为它不是被当作广告来管理的

影响者

即使医学继续教育活动不是由制药或医疗器械行业直接资助的，受行业资助的授课老师也会传达营销信息。在医生群体中弥漫着一个误解，由药商付费的医生不是销售人员，因为他们不推销特定的产品。但是，由制药或医疗器械行业资助的医学继续教育活动旨在说服学员从药商角度出发，而不会让人怀疑这些活动是营销活动。

关键意见领袖是商业付费的影响者，对商业自利性"教育"至关重要的关键意见领袖通常是学术型医生；医学是以学徒制为基础的，医生信任他们的老师。药企识别并打造关键意见领袖，为早期职业型学术医生提供演讲和其他有偿机会20。一项针对75门涉及睾丸激素的美国商业资助课程的研究发现，超过一半的演讲者是由制药公司直接支付演讲费、咨询费或顾问费；65门课程使用了至少一名曾为生产或销售睾酮产品的公司效力过的教师3。

药物或医疗器械的促销从来不是意见领袖的主要工作。意见领袖的工作是贩卖疾病本身，为有关植入定向药物的营销信息做好准备。意见领袖不局限于医生。2018年，在美国，为护士、药剂师和其他医疗保健提供者开展继续教育比前一年增加了61%（部分增加可能是由于报告的数据有所增加）21。

"免费"教育

除非继续教育活动得到了客观性的组织认证，否则医生申请不到医学继续教育学分。在美国，医学继续教育认证委员会（ACCME）负责认证医学继续教育组织者，包括大学、医学教育公司和咨询公司。欧洲医学继续教育认证委员会（EACCME）也直接对活动进行类似的认证。两者都有禁止在医学继续教育中提及品牌名称或强调特定药物的政策。虽然这些政策本应减少商业影响，但它们与制药行业想要的似乎是客观的但实际充斥着营销信息的"教育"完全一拍即合。

这两个认证机构都依赖于提供商业赞助教育的实体付款，这阻碍了针对商业自利的有效行动24。尽管ACCME声称，90%的医学继续教育活动没有得到商业支持，它实际上是在十年前就开始停止计算"设备、用品和设施"和其他由商业主体提供的"支持医学继续教育活动的非货币资源"为商业支持24。换言之，药商可以支付会议用地、酒店房间、视听成本、食物和其他与医学继续教育活动相关的成本，但只要这些钱直接支付给酒店、餐饮服务商或其他主体，就没有任何一笔资金被报告为"支持"。ACCME也不将广告和展览收入视为商业支持，尽管药商不太可能在与其营销目标不一致的活动中购买展览空间。

医学教育和咨询公司通常被用来掩盖药企对项目的资助。这些公司为制药公司提供会议和活动协调，有时还提供文书服务。例如，为了促进加巴喷丁的超说明书用药，一家医学教育公司培训了演讲者，在70家医院举办了关于超说明书使用抗惊厥药的盛大讲座7。

没有商业资金的活动可能仍然存在商业自利

据一个由15名外科医生组成的国际专家小组称，大多数医学继续教育由制药公司提供资金，但医疗器械行业的资金也很常见22。商业赞助预计只会增加，因为学术医疗中心和医院预计将在2022年前停止资助外科主治医生的医学继续教育22。专家小组还指出，外科住院医师喜欢免费的教育机会（这在商业资助的教育中更为常见）。

2019年6月，欧洲制药工业和协会联合会确认，其行业成员可以组织和提供医学继续教育活动的投入，并资助独立的医学继续教育活动。欧洲心理健康组织与医疗专业人员代表和医学教育利益相关者的组织结成联盟，抗议"不得授予制药公司影响医学教育内容的权利23"。

商业自利可以避免吗？

一些医学继续教育认证机构可能真的希望避免商业自利，但他们的员工没有能力、没有资质导致无法检测到商业自利。他们不仅通常未受过心理学、营销学或内容分析方面的培训，而且在寻找是否植入特定药物的信息时，忽略了大部分根本没有提及目标药物的营销。其实，在药物上市前10年，药物的营销就开始了，包括关于疾病状态、疾病机制和竞争对手产品的信息。因为医学继续教育中的信息促进了特定的诊断，而不是特定的药物，所以很少引起怀疑25。

目前，已经开发了3种工具来识别医学继续教育活动中的自利。第一个是9项问卷，要求观众评估活动中是否使用了通用名或商品名，是否在没有引用证据的情况下提出了患者医护建议，或者哪些建议与现有的最佳证据不一致，是否讨论了危害和益处，是否提出了研究的优缺点，以及是否存在公司标识14。第二个是评估公司标识或产品品牌的存在、商品名与通用名的使用、超说明书用药、循证医学的介绍、引用的来源、完整和平衡的数据介绍、某种产品是否受到不适当的支持，以及该活动是否增强了医学知识26。第三个是评估赞助类型、商业支持百分比、课程后勤责任、资金管理、课程主管与行业的关系，以及对超说明书用药的讨论27。

然而，现有的工具无法评估细微的商业自利。他们评估了品牌名称的使用、标识、商品名与通用名的使用、超说明书用药以及任何注重形象的制药公司都不会犯的错误——明显的超说明书推广。

限制不受限制的资助款

"不受限制的教育资助款"——由制药或医疗器械行业提供给医学会、大学或医学教育和咨询公司——应该被禁止。毫无疑问，作为营销，不受限制的资助甚至比制药或医疗器械行业的直接资助更有效：让中间人处理事件意味着公正。

大多数受欢迎的医学继续教育提供者接受制药和医疗器械行业支持。我的团队对2020年ACCME认证的医学继续教育提供者名单的分析发现，前200名最多产的医学继续教育提供者中，82%接受制药或医疗器械行业提供的资金，76%接受广告和展览资金。加拿大的情况类似，60个专业医疗协会中有82%接受了制药或医疗器械行业对医学继续教育的赞助29。2018年，在美国，制药或医疗器械行业支持占医学继续教育总资金的26%，占医学继续教育费用28亿美元中的7.48亿美元（5.28亿英镑）21。公共机构的金融支持仅涵盖加拿大总支出的40%和美国总支出的30%28。（一些美国学术医疗中心拒绝药企和医疗器械公司对医学继续教育所提供的直接行业支持，这可能解释了药企和医疗器械公司最近对医疗教育和咨询公司的行业支持有所增加）21。

没有商业资助的活动可能仍然存在商业自利，尤其是当课程主任或演讲者从制药和医疗器械行业获得资金时。医学继续教育管理者明白，如果赞助人对演讲不满意，未来的业务将面临风险。只有在资助者批准的情况下，无限制的教育补助才是真正意义的无限制。（个人轶事：在我就医药行业影响力发表演讲后，提供赞助的制药公司威胁要撤回其"不受限制"的教育拨款，医院恳求主办方就邀请我一事向该公司道歉。主办方拒绝了。）

赞助医学继续教育始终与赞助商的业务有关。行业资助的医学继续教育旨在为可能不必要、劣质或定价过高的产品创造或扩大市场。允许未经测试、未经证实的益处在说明书外推广药物会误导临床医生对特定产品的益处和风险的认识。通过影响医学话语，行业资助的医学继续教育扭曲了医生对疾病和治疗的理解，并最终伤害了患者。

BMJ 2021;373:n1273

（中文翻译仅供参考，所有内容请以英文原文为准）