酶替代疗法对治疗黏多糖贮积症II型（MPSⅡ）具有系统性改善效果，但多种因素导致患者的临床效果存在较大差异，如大约50%接受酶替代疗法的患者产生抗药性抗体，过去研究提示监测抗体水平的重要性。荷兰医学人士今年5月份发表在J Pediatr的一项单中心、前瞻性、开放标签研究[1]，分析了接受艾杜糖硫酸酯酶治疗的MPSⅡ患者中，抗体水平对疗效的影响，有助于带给我们更多认识。

研究方法

研究纳入的MPSⅡ患者，经临床诊断和基因检测而确诊，并自荷兰获批可用艾杜糖硫酸酯酶后，即开始接受这款药物的治疗。IDS基因完全缺失、无义和/或移帧变体的患者视为CRIM阴性，错义或少量帧内缺失的患者视为CRIM阳性。给药方案采用每周静脉注射一次（0.5 mg/kg）；按药品说明书要求注射，以4 mL/h起始，直至40 mL/h。第一期的6个月疗程中，每次注射前给予抗组胺药物。在2016年10月开始研究时，要求入组患者已接受ERT治疗至少一年，且有ERT治疗前、第一年及随后年份在第4、8、12、24和52周的至少2次血样。对患者状况，进行酶联免疫吸附法、中和抗体体外活性检测、药代动力学分析和尿糖胺聚糖（uGAG）水平等一系列随访监测。

患者特征

入组的18例患者中，有一例因数据欠缺被排除。最终纳入研究分析的是17例男性患者，其中9例为神经病变型；年龄范围1.0-47.3岁，中位年龄5.5岁；持续接受ERT治疗的年限范围1.1-9.4年，中位年限4.1年（如表1）。患者4和5是兄弟，其他患者之间无血缘关系。两名神经病变患者在随访期间死于心肺功能衰竭，患者10死亡时15.7岁，患者12死亡时16.7岁。另有两名患者在42个月后停止了ERT治疗，分别是发生输注相关反应的患者15，及认为经济负担太重的患者17。

表1. MPSⅡ患者特征

抗药性抗体水平

8名患者（47%）的抗体滴度高于1:640的背景滴度，中位峰值1:5120，范围1:1280-1:81 920。出现抗体滴度升高的中位时间是治疗开始后的第18周，范围8-156周；并在第36周（范围8-156周）首次达到峰值。根据患者抗体滴度的变化趋势，将患者分为三类。如图1-A所示，患者2、6和10属于居高稳定型，至研究结束时（距ERT初始治疗4-10年）抗体滴度保持高于1:2560；如图1-B所示的五位患者属于不稳定型，ERT治疗期间抗体滴度水平存在无规则大幅波动；图1-C的九位患者则始终低于背景值，视为未对ERT治疗产生抗体。

图1. ERT治疗期间抗体滴定的变化

ERT治疗的安全性

MPSⅡ患者对艾杜糖硫酸酯酶有较好耐受性，2例患者报告了输注反应；患者6在第8-24周的输注过程中出现轻度高热，之后未再发生。患者15出现多发轻度荨麻疹和/或恶心，干预调整后仍未改善，故在治疗2年后终止用药。

中和抗体体外活性

通过向培养有IDS缺陷成纤维细胞中添加含有患者血清的艾杜糖硫酸酯酶来测定抗IDS抗体的中和作用。24小时后在培养基和成纤维细胞裂解物中测定酶活性。细胞内IDS活性反映抗体对细胞摄取和IDS酶活性的影响总和。培养基中的IDS活性仅反映抗体对IDS活性的影响。

如图2-A所示的红色符号，对抗体居高稳定的三位患者（2/6/10），当抗体滴度达到1:2560或更高时，细胞内IDS活性被强烈抑制至0%-10%的酶水平。如图2-A所示的蓝色符号，在抗体水平不稳定的四位患者（5/12/13/15）中，按最大滴定水平1:5120测量，显示细胞内IDS活性对酶抑制幅度变化较大（2%-66%）。如图2-B，细胞外酶活性的抑制通常不太明显。如图2-C，细胞内和细胞外IDS活性抑制之间缺乏相关性。即使已完全抑制细胞内活性的滴度，对细胞外IDS活性的抑制程度无规律可循。

图2. 中和抗体体外活性的变化

药代动力学分析

在抗体滴度水平变化的三种类型中，各选择1例患者进行了药代动力学分析。如图3-A所示，代表抗体水平稳定居高类型的患者6，在接受ERT治疗的3小时后IDS活性达峰值水平。如图3-B，代表的抗体水平不稳定型的患者5，在不同抗体水平下基本保持稳定的IDS活性，表明在ERT治疗中，疗效可能并未受到抗体的限制；这一情况和始终处于较低抗体水平的患者4，表现一致（图3-C）。以曲线下面积比较，患者6最小，说明其循环抗体结合并抑制了人源重组IDS的疗效。

图3. 药代动力学分析

尿糖胺聚糖（uGAG）水平

为评测抗体水平对uGAG的影响，用质谱测量了基线及ERT治疗期间的硫酸皮肤素（DS）和硫酸乙酰肝素（HS），并采用二甲基亚甲蓝（DMB）方法获得uGAG总量。基线数据显示，所有患者的这三个指标均有所升高，如图4所示，抗体水平稳定居高的患者比其它类型的患者，具有更高的HS/DS/uGAG，即使ERT治疗都不足以使uGAG恢复到较低水平。其它类型的患者，经ERT治疗，在三个指标上均能持续保持低水平。

图4. 糖胺聚糖（GAG）水平

总结

抗药性抗体的发生率：

经艾杜糖硫酸酯酶治疗的MPSⅡ患者，47%都产生了抗药性抗体；3例（17%）的抗体水平居高稳定，持续3-9年；5例（29%）的抗体水平时高时低，很不稳定，9例（52%）未产生抗体。

抗药性抗体的发生情形：

抗药性抗体约发生在ERT治疗的第16-18周，大部分仅持续2年，即转为阴性；高于1:2560的抗体滴度即能完全抑制细胞外IDS活性，患者所形成的抗体类型并不相同；高于1:5120的抗体滴度会抑制酶摄取和/或IDS活性以及ERT的功效；神经病变型和缺乏IDS蛋白表达的患者最有可能发生持续高水平的抗体。

抗药性抗体之于疗效：

ERT治疗中，建议每6个月监测抗体水平和uGAG水平；当确认抗药性抗体存在，应行抗体中和活性评估，如果同时存在尿液DS、HS水平升高，意味着ERT疗效降低；则可考虑提高ERT的剂量，诱导免疫抑制，或停止ERT治疗。

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