｜ 低血磷性佝偻病

低血磷性佝偻病（hypophosphatemic rickets）是一组由于各种遗传性或获得性病因导致肾脏排磷增多，引起以低磷血症为特征的骨骼矿化障碍性疾病，具有较高的致残、致畸率。发生在儿童期称为佝偻病，主要表现为方颅、鸡胸、肋骨串珠、四肢弯曲畸形（O型或X型腿）、生长迟缓等。成人起病者称为骨软化症，表现为乏力、体型改变、身材变矮、多发骨折、骨痛，甚至致残等。

｜ 临床表现

• 将近周岁时下肢开始负重才发现症状
  

• “O”形腿

• “X”形腿

• 手镯征、脚镯征、肋串珠、郝氏沟（较少）

• 缺乏肌张力低下（维生素D缺乏性佝偻病常见）

• 进行性骨畸形（如髋内翻、膝内翻或外翻、鸡胸、漏斗胸等）、多发性骨折

• 骨骼疼痛，尤以下肢明显

• 身高受限，生长迟缓或身材矮小

• 牙釉质发育不良、乳牙早脱、牙髓质变形，易牙髓感染或牙龈脓肿倾向

｜ 低血磷性佝偻病的病因及类型

正常的钙磷水平是骨骼矿化的必备条件。低血磷性佝偻病患者由于PHEX、FGF23、DMP1等基因突变或其他获得性病因，导致体内调磷因子成纤维生长因子23（fibroblast growth factor 23，FGF23）产生过多或降解障碍，使循环中FGF23水平增加，从而导致近端肾小管上皮内的Na-Pi共转运体对尿磷重吸收减少，肾磷阈降低。同时由于FGF23可抑制肾脏1α-羟化酶的活性，减少1，25（OH）2D的生成，减少肠道对钙、磷的吸收，进一步加重低磷血症，导致骨骼矿化障碍，引起佝偻病或骨软化症的表现。

低磷性佝偻病主要包括以下4种类型：X-连锁低磷性佝偻病（XLH）；常染色体显性遗传性低磷性佝偻病（ADHR）、伴高钙尿症的遗传性低磷性佝偻病（HHRH）、肿瘤相关性低磷性骨软化症（TIO）等。

｜诊疗

诊断依据主要包括以下几点：

1.病史采集  

应注意是否有骨痛、乏力、骨骼畸形、活动受限、病理性骨折、身高变矮等症状，询问日晒时间、奶制品摄入、钙剂补充等情况，询问是否服用抗乙肝病毒药物（阿德福韦酯、替诺福韦）、氨基糖苷类药物等。

2.体格检查：

注意有无典型佝偻病体征（方颅、鸡胸、串珠肋、手镯征、足镯征、膝内翻、膝外翻等）。

3.生化检查：

建议检查血磷、血钙、PTH、25OHD、血清碱性磷酸酶水平，肾磷阈、血清蛋白电泳或免疫固定电泳等。

实验室检查：低血磷为主，多在0.65mmol/L(2mg/dl)左右，血钙正常范围或偏低，钙磷乘积多在30以下，尿磷增加，碱性磷酸酶升高，PTH正常，25- (OH)-D3正常，尿常规正常，尿中无氨基酸。

4.影像学检查  

注意有无佝偻病表现。怀疑TIO的患者，建议行奥曲肽显像、68Ga-DOTATATE-PET/CT等功能性影像学检查以筛查TIO病灶。

5.致病基因突变检查 

筛查是否有遗传性低血磷性佝偻病相关致病基因的突变。

｜鉴别诊断

｜如何进行治疗

1.针对获得性低血磷性佝偻病，需积极去除病因。怀疑TIO的患者，需积极寻找肿瘤病灶，若定位明确，首选手术治疗。阿德福韦酯及其他药物或毒物所致范科尼综合征的患者，需停止相关药物或毒物接触。

2.针对无法解除病因或遗传性低磷佝偻病，通常建议给予中性磷和活性维生素D的治疗，一般给予骨化三醇30～60ng/（kg·d）（0.5～1.0µg，分2次服用），磷元素1～4g/d，分5～6次服用，一般不建议补充钙剂。中性磷溶液配方：磷酸氢二钠（Na2HPO4·12H2O）73.1g+磷酸二氢钾（KH2PO4）6.4g，加水至1000ml（每100ml中含磷779mg）。应少量多次服用。

治疗中应监测血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素浓度，以调整药量，观察患者骨痛、乏力症状变化，观察身高变化，定期复查骨骼X线片及肾脏超声。若同时合并肾小管酸中毒，在补磷的同时应注意纠酸治疗。

3.合并严重骨骼畸形，如脊柱侧弯、胸廓变形等，影响正常脏器功能，或严重下肢膝内翻/膝外翻畸形，影响外观和身高，或发生病理性骨折，影响到日常生活时，可选择外科手术治疗，以改善生活质量。严重椎体压缩性骨折的患者应避免负重，下地活动时可采用脊柱支具外固定，避免进一步加重椎体压缩性骨折。

4.对于遗传性低磷佝偻病患者，有条件时，建议根据遗传方式的不同对其家系成员进行相应生化指标、骨骼影像学或基因突变的筛查，以尽早诊断。若合并妊娠，应建议行产前遗传咨询。

｜诊疗流程