罕见病患者及其治疗越来越多地为大众和舆论所关注。全国政协委员、北京大学第一医院儿科教授丁洁带着三件相关提案上今年两会，多位两会委员也多次为罕见病发声。

能够有治疗方案和药物的罕见病患者是相对幸运的。目前，国内符合条件的罕见病用药基本已全部纳入医保，最新版医保目录中共有针对24种罕见病的55种药物。然而，药品进了医保，远不是进了“保险箱”。

数据显示，2020年至少有两起罕见病患者的平价用药事件被披露。一是尿崩症患者的用药鞣酸加压素注射液涨价7倍；二是肝豆状核变性患者使用的二巯丙磺钠注射液，因原料断供停产数月后价格翻倍。这两类药品都名列国家医保目录。

一位肝豆状核变性临床医生甚至向健康界发问，“药企想涨价就涨价，有没有政策可以管一管？”看似偶然的涨价和断药事件，解决之道还需要更强大的力量和更彻底的决心。

涨价7倍，患者不能承受之重

2020年6月，部分尿崩症患者发现，已流通几十年的老药鞣酸加压素注射液涨价了，每支从124元涨至990元。

中枢性尿崩症虽未进第一批罕见病目录，但在临床上被认定为罕见病。患者的抗利尿激素（ADH）释放少，导致多尿、夜尿、口渴，需要终身使用长效药物鞣酸加压素注射液，或者服用两款短效口服药。一旦停药，身体立刻会出现反应，不停地喝水、排尿，一天可以达到十几升，会引起水中毒、电解质紊乱等后果。

鞣酸加压素注射液60年代就在国内开始生产，目前在国内由上海医药的全资子公司上药第一生化药业独家生产，由上药第一生化的子公司上柯医药负责营销。

另两款短效口服药为弥凝（醋酸去氨加压素片）由辉凌国际制药（瑞士）有限公司生产，以及国产短效口服药和悦，由海南中和药业股份有限公司生产。

根据IQVIA医院医药市场数据，弥凝市场占用率最大，加之给药便捷，是目前治疗中枢性尿崩症的首选药物；但也有部分患者对鞣酸加压素注射适用性更好，并且出于更低的经济负担而选择后者。老药突然涨价7倍，让这部分尿崩症患者分外焦虑。

为减低药品涨价幅度过大对经济较贫困患者造成的经济压力，上海医药与中国初级卫生保健基金会（下称初保基金会）合作，于2020年6月共同发起“罕见病关爱工程——尿崩症患者援助公益项目”。据上柯医药销售部经理郑剑介绍，捐赠药品的形式是“买一赠一”，先买4支，然后上传发票、处方，基金会有合规审批流程，可以申请再免费领4支。“这相当于打对折。”郑剑告诉健康界。

事实上，如果患者在医院能开到鞣酸加压素注射剂，就可以使用医保支付，但医院往往没有这种药。健康界分别询问了北京和某省会城市的两家三甲医院，其药事人员均表示医院药房无鞣酸加压素注射剂存货。“因为长期用量极小，绝大部分省份公立医院因为进药流程、用药习惯、无处采购等各种原因未能采购，从而造成病人无法享受医保。”上药第一生化曾给出回应。

由于产品库存紧张，不能保证持续赠药，上柯医药1月1日捐赠活动暂停，引起部分患者更大担忧。对此，健康界询问上柯医药和初级卫生保健基金会。双方均表示，后续赠药即将展开。初保基金会生命绿洲患者援助公益基金执行秘书长汪琳介绍，“目前已经和企业在谈二期的捐赠协议，会进行后续捐赠。”

汪琳还介绍，初保基金会的公益赠药项目较多，而什么样的药物开展公益项目，决定权还是在企业手里。“取决于他们捐赠什么药，我们根据药物的适应症发送给患者。虽然我们也会主动联系供药企业，但捐赠什么药还是取决于企业。”

救命药如何不短缺？

针剂不能邮寄，地方定点医院开不到药，使用鞣酸加压素注射剂的患者必须去上海购药。

类似的情况不止发生在一种药物上。肝豆状核变性患者——俗称的“铜娃娃”，其用药也是如此。由于相关基因变异使铜元素排出身体的机能出现障碍，肝豆状核变性患者需要通过规范系统的住院输液驱铜治疗或者在家服用排铜药，以便排除体内积蓄的铜元素。

目前在国内，上述患者住院治疗一般都是注射二巯丙磺钠，通常称之为“打排铜针”。肝豆状核变性是目前少数可以治疗的神经性遗传病之一，但国内外尚无法根治，必须终身服药。

中国肝豆状核变性罕见病关爱协会创始人晨冰告诉健康界，2020年由于原料药厂环保搬家和工艺改进，二巯丙磺钠注射剂一度断供。协会为此多方协调，四处奔走，8个月后药物恢复供应，但药价上涨一倍。

致力于肝豆状核变性研究多年的安徽中医药大学神经病学研究所（下称安徽神研所）所长韩永升介绍，肝豆状核变性虽然是罕见病，但因为我国人口基数大，患者在全国达数十万之多。这些患者就来自全国各地，外地患者在安徽神研所治疗可以走医保，报销比例则根据各地政策来。“一旦发生断药，对患者来说非常麻烦。断药现象虽不频繁，但确实发生过。”

二巯丙磺钠和鞣酸加压素注射剂一样，都是“独家药”，只有一家厂商生产。郑剑介绍，就鞣酸加压素注射剂而言，在生产上厂商也不能保证每期都能很顺利地生产。因为生产工艺难度很大，生产中产品“做坏掉”的情况是有可能的。“但在正常的情况下是不会断供的，企业主动去停产的状况肯定不会发生。”

对于药价一直上涨，韩永升也表示担忧。他告诉健康界，继去年针剂涨价一倍之后，片剂也要涨价。“（涨价）已经在吹风了。药越来越贵，全国有上十万的肝豆患者，造成的影响会比较大。”

厂家也有自己的道理。郑剑向健康界分析道，“价格上涨其实是源于回归了必要的成本，实际上一些可摊可不摊的成本，比如厂房固定资产成本理论上应该分摊到所有的制剂里去，但我们并没有分摊到鞣酸加压素注射液上。鞣酸加压素注射液成本高主要还是用量实在太小，一年三四千只的量，不管哪家企业，不管怎么生产，成本都非常高。”

即使涨价之后，鞣酸加压素注射液也并没有什么盈利。郑剑坦言，“上药是国有企业，为少数患者生产必要的药品是责任，也就承担了。”

这些已属“平价”的罕见病药，真正的解决之道还是要能让患者在用药上享受到原本应有的医保。

进了医保进不了医院怎么办？

事实上，进得了医保进不了医院，并非对罕见病用药是孤例。进医院的“最后一公里”也是诸多创新药的难题。

在今年的提案中，丁洁希望能解决患者用药“最后一公里”的问题。她提到，由于医疗机构药品配备和考核制度问题，医院没有进药或进药数量不足，社会定点特药药店的药品也配备有限。希望国家能完善药品管理，简化相关手续，让患者在门诊和药店就能买到罕见病用药，而不是像现在这样“望药却步”。

从厂商角度，上柯医药也向健康界表示，考虑到鞣酸加压素注射液用量极小、病人量极少的特殊性，希望政府相关部门能在重点城市设置定点医院，定点采购鞣酸加压素注射液，以保证当地居民就近就医，并通过医保减轻病人负担。

郑剑介绍，上海部分医院启动议价进药程序，即将正式采购，目前该药已经进了上海市东医院，从而有望使病患获得医保支持以减轻负担。

但仅有上海显然还远远不够。“用量太小，一个城市甚至只有两三个患者，那么当地医院和药店就不会考虑进这种药品。”韩永升告诉健康界，公立医院的药事服务团队，药品的运输保存成本、正常情况下的损耗以及退药成本，都是支出。医药分开以后，药品零加成之下，医院售药已经是“亏本买卖”，药品的选择必然会考虑“经济性”。

上海市政协副主席周汉民也表示，许多罕见病患者缺乏治疗药品，但药企缺乏药品研发与生产积极性。一些经典罕见病药物，由于用量少且价格低，普遍仍处于亏损或不盈利状态，市场常处于停产断供状态。

事实上，药企也在努力作为。2020年，上海医药集团将罕见病药品作为重点发展领域，成立“罕见病药品事业部”作为专业专注和集约化发展平台。据媒体公开报道，上药整合现有罕见病药品批文资源（15个品种，涉及18个罕见病病症，在开发产品十余项），全面统筹该领域的研产销工作。目前，上海医药已经拥有15个品种覆盖18个罕见病病症的产品，未来5年，罕见病药物研发项目有望超过30个。

整合后的罕见病药品平台如何在商业上协同，获得集约效应，国企责任和经济效应之间如何平衡？健康界试图联系上药集团寻求答案，但截至发稿未得到上药集团及其罕见病药品事业部的回应。

今年两会期间，更多针对罕见病具有建设性的提案被提出。例如，全国政协委员张喆人建议，明确规定将罕见病谈判药品纳入门诊特殊病种用药，使患者无需住院，在门诊就可以获得药品，简化特药和罕见病患者的门诊特殊病种的认定审批流程，罕见病药品报销比例，应等同于门诊其他特殊病种的药品保障水平。

张喆人还建议，建立谈判药品进医院的绿色通道机制，来加快医院罕见病特殊药品进药审批流程。罕见病药品不列入对医院绩效考核的药占比，不列入医院进药管理中所规定的品规数，使医院和医生不因考核指标而影响患者用药。同时，加快推进社会定点特药药店建设，尽可能地覆盖各地区，确保定点药店罕见病药品的医保定点直接结算职能，方便患者就近购药。

其路漫漫，罕见病患者用药的“最后一公里”还存在诸多问题。但提出问题，就是为了解决问题。

（此为健康界罕见病系列第一篇，关于高价罕见病用药如何解决、罕见病确诊提速的后续文章随后推出，敬请期待，欢迎就相关问题添加作者微信讨论）

罕见病诊疗和用药需要政策支持、科研进步、医疗机构以及企业等多方的共同推动。作为国家卫生健康委员会指定的全国疑难重症诊治指导中心，北京协和医院从2017年开设罕见病专病门诊，组建罕见病诊治多学科专家协作组。2020年，疑难重症及罕见病国家重点实验室成为首个落户北京协和医院的国家重点实验室。2021年，国家罕见病质控中心落户北京协和医院。

2021年，是北京协和医院建院100周年，同时也是中国共产党建党一百周年，在这一“双百”年份，以“百年辉煌路，健康新征程”为主题2021年健康界峰会暨北京协和医院建院百年学术活动也将于5月21-23日在北京国际会议中心盛大举行。本次峰会还精心策划了10多场云端论坛、40多场现场活动、超千平方米解决方案展览，邀约名家、名院、名科、名企共同分享健康中国蓬勃生长的新思维与新实践。扫描下方二维码，加入健康界峰会群，及时了解峰会最新动态。